Laporan Pendahuluan (LP) DAN Askep IKterik Neonatorum NANDA NIC NOC

Laporan Pendahuluan (LP) Ikterik Neonatorum NANDA NIC NOC

A. PENGERTIAN IKTERIK NEONATUS

Ikterus adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa karena adanya bilirubin pada jaringan tersebut akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah (Brooker, 2001).

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan ( Markum, A.H 1991).

Ikterus adalah warna kekuningan pada kulit yang timbul pada hari ke 2-3 setelah lahir, yang tidak mempunyai dasar patologis dan akan menghilang dengan sendirinya pada hari ke 10. ( Nursalam,2005).

Ikterus adalah gejala kuning pada sclera kulit dan mata akibat bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9µmol/L (0,5 mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat diatas 35 µmol/L (2 mg%) (Wim de Jong et al. 2005).

B. ETIOLOGI IKTERIK NEONATUS

Peningkatan produksi Billirubin dapat menyebabkan:

Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah ibu dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.
Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.
Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .
Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid).
Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.
Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.
Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.
Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.
Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.
Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

C. PATOFISIOLOGI IKTERIK NEONATUS

Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari pengrusakan sel darah merah /RBCs. Ketika RBCs rusak maka produknya kan masuk sirkulasi, dimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin. Globin (protein ) digunakan kembali oleh tubuh sedangkan heme akan dirubah menjadi bilirubin unkonjugata dan berikatan dengan albumin.

Didalam liver bilirubin berikatan dengan protein plasma dan dengan bantuan ensim glukoronil transferase dirubah menjadi bilirubin konjugata yang akan dikeluarkan lewat saluran empedu ke saluran intestinal. Di Intestinal dengan bantuan bakteri saluran intestinal akan ddirubah menjadi urobilinogen dan starcobilin yang akan memberi warna pada faeces. Umumnya bilirubin akan diekskresi lewat faeces dalam bentuk stakobilin dan sedikit melalui urine dalam bentuk urobilinogen.
Pada BBL bbilirubin direk dapat dirubah menjadi bilirubin indirek didalam usus karena terdapat beta –glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. Bilirubin inddirek diserap lagi oleh usus kemudian masuk kembali ke hati .
Keadaan ikterus di pengaruhi oleh :

Faktor produksi yng berlebihan melampaui pengeluaran : hemolitik yang meningkat
Gangguan uptake dan konjugasi hepar karena imaturasi hepar.
Gangguan transportasi ikatan bilirubin + albumin menuju hepar , defiiensi albumin menyebabkan semakin banyak bilirubin bebas ddalam darah yang mudah melewati sawar otak sehingga terjadi kernicterus
Gangguan ekskresi akibat sumbatan ddalam hepar atau diluar hepar, karena kelainan bawaan/infeksi atau kerusakan hepar karena penyakit lain.

D. MANIFESTASI KLINIS IKTERIK NEONATUS

Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:

Dehidrasi: Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)
Pucat : Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.
Trauma lahir: Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.
Pletorik (penumpukan darah): Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK
Letargik dan gejala sepsis lainnya
Petekiae (bintik merah di kulit) . Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis
Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) . Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati
Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
Omfalitis (peradangan umbilikus)
Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

E. KLASIFIKASI IKTERIK NEONATUS

Ikterus pada neonatorum dapat dibagi dua :
1. Ikterus fisiologi

Ikterus muncul pada hari ke 2 atau ke 3, dan tampak jelas pada hari 5-6 dan menghilang hari ke 10. Bayi tampak biasa , minum baik , BB naik biasa. Kadar bilirubin pada bayi aterm tidak lebih dari 12 mg /dl, pada BBLR 10 mg/dl, dan akan hilang pada hari ke-14. Penyebab ikterus fisiologis diantaranya karena kekurang protein Y dan , enzim glukoronil transferase yang cukup jumlahnya

2. Ikterus Patologis

Ikterus yang muncul dalam 24 jam kehidupan ,, serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl.
Peningkatan bilirubin 5 mg persen atau lebih dalam 24 jam
Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg/dl pada bayi premature atau 12 mg/dl pada bayi aterm.
Ikterus yang disertai proses hemolisis
Bilirubin Direk lebih dari mg/dl, atau kenaikan bilirubin serum mg/dl/jam atau 5 mg/dl/hari.
Ikterus menetap setelah bayi berumur 10 hari pada bayi aterm dan 14 hari pada BBLR.

Keadaan yang menyebabkan ikterus patologis adalah

Penyakit hemolitik
Kelainan sel darah merah
Hemolisis : hematoma, Polisitemia, perdarahan karena trauma jalan lahir.
Infeksi
Kelainan metabolic : hipoglikemia, galaktosemia
Obat-obatan yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin seperti : sulfonaamida, salisilat, sodium bensoat, gentamisin,
Pirau enterohepatik yang meninggi : obstruksi usus letak tinggi, hirschsprung.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG IKTERIK NEONATUS

Kadar bilirubin serum (total)
Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi
Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi
Pemeriksaan kadar enzim G6PD
Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia.
Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP).

G. PENATALAKSANAAN IKTERIK NEONATUS

1. Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

2. Tranfusi Pengganti
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
Tes Coombs Positif
Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
Bayi dengan Hidrops saat lahir.
Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Pengganti digunakan untuk :

Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
Menghilangkan Serum Bilirubin
Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin

H. KOMPLIKASI IKTERIK NEONATUS

Komplikasi Terjadi kernicterus yaitu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak dengan gambaran klinik:

Letargi/lemas
Kejang
Tak mau menghisap
Tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus
Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, epistotonus, kejang
Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental.

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATA

1. Pengkajian

a. Anamnese orang tua/keluarga

Ibu dengan rhesus ( - ) atau golongan darah O dan anak yang mengalami neonatal ikterus yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis ( Rh, ABO, incompatibilitas lain golongan darah). Ada sudara yang menderita penyakit hemolitik bawaan atau ikterus, kemungkinan suspec spherochytosis herediter kelainan enzim darah merah. Minum air susu ibu , ikterus kemungkinan kaena pengaruh pregnanediol

b. Riwayat kelahiran:

Ketuban pecah dini, kesukaran kelahiran dengan manipulasi berlebihan merupakn predisposisi terjadinya infeksi

c. Pemberian obat anestesi, analgesik yang berlebihan

akan mengakibatkan gangguan nafas (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubn.

d. Bayi dengan apgar score rendah

memungkinkan terjadinya (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin.

e. Kelahiran Prematur berhubungan juga dengan prematuritas organ tubuh (hepar).

2. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum tampak lemah, pucat dan ikterus dan aktivitas menurun

b. Kepala leher

Bisa dijumpai ikterus pada mata (sclera) dan selaput / mukosa pada mulut. Dapat juga diidentifikasi ikterus dengan melakukan Tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi dengan kulit bersih ( kuning)

c.    Dapat juga dijumpai cianosis pada bayi yang hypoksia

d.    Dada : Selain akan ditemukan tanda ikterus juga dapat ditemukan tanda peningkatan frekuensi nafas.

e.    Status kardiologi menunjukkan adanya tachicardia, kususnya ikterus yang disebabkan oleh adanya infeksi

f.    Perut

Peningkatan dan penurunan bising usus /peristaltic perlu dicermati. Hal ni berhubungan dengan indikasi penatalaksanaan photo terapi.
Gangguan Peristaltik tidak diindikasikan photo terapi. Perut membuncit, muntah , mencret merupakan akibat gangguan metabolisme bilirubun enterohepatik

g.    Splenomegali dan hepatomegali dapat dihubungkan dengan Sepsis bacterial, tixoplasmosis, rubella

h.    Urogenital : Urine kuning dan pekat, adanya faeces yang pucat / acholis / seperti dempul atau kapur merupakan akibat dari gangguan / atresia saluran empedu

i.    Ekstremitas: Menunjukkan tonus otot yang lemah

j.    Kulit : Tanda dehidrasi titunjukkan dengan turgor tang jelek. Elastisitas menurun, perdarahan baah kulit ditunjukkan dengan ptechia, echimosis.

k.    Pemeriksaan Neurologis adanya kejang, epistotonus, lethargy dan lain – lain menunjukkan adanya tanda – tanda kern – ikterus

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak adekuat dan kemapuan menghisap turun

Tujuan: Meningkatkan dan menjaga asupan kalori dan status gizi bayi

Kriteria hasil :
1)    Menerima nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan sesuai dengan umur dan kebutuhan
2)    Mendemonstrasikan peningkatan ketrampilan dalam cara makan yang sesuai dengan kemampuan perkembangannya

INTERVENSI

RASIONAL

1. Mulai pemberian makan sementara dengan menggunakan selang sesuai indikasi

2. Masukkan ASI atau formula dengan perlahan selama 10 menit pada kecepatan 1 ml/mnt

3. Pertahankan termonetral lingkungan dan oksigenasi jaringan dengan tepat.Gangguan pada bayi harus seminimal mungkin

4. Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari panjang badan dan lingkar kepala

5. Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas lambung

1. Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi adekuat pada bayi yang telah mengalami koordinasi, menghisap yang buruk dan reflek menelan atau yang menjadi lelah selama pemberian makan

2. Pemasukan makanan ke dalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons balik cepat dengan regurgitasi peningkatan resiko aspirasi dan distensi abdomen, semua ini menurunkan status pernafasan

3. Stress dingin hypoxia, dan penanganan yang berlebih meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan kalori bayi, kemungkinan memperlambar pertumbuhan dan peningkatan berat badan

4. Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah kriteria untuk penentuan kebutuhan kalori untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan energy

5. Bayi kurang dari 1250 gr (2 bl 12 OZ) diberi makan setiap jam, bayi antara 1500 dan 1800 (3 bulan OZ sampai 4 bl) diberi makan setiap 3 jam

b.    Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi immunologi

Tujuan : pasien tidak menunjukan adanya tanda-tanda peradangan

Kriteria hasil:
1)    Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
2)    Orang tua akan mengidentifikasi faktor yang tepat

INTERVENSI	RASIONAL
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi 2. Observasi bayi terhadap abnormalitas kulit (misal : lepuh, pethiciae, pustule, pucat) 3. Pakai sarung tangan saat bersentuhan dengan secret 4. Jauhkan bayi dari sumber infeksi 5. Lakukan perawatan tali pusat secara aseptik dan mempertahankan tetap bersih dan kering	1. Meminimalkan introduksi bakteri dan penyebaran infeksi 2. Abnormaliotas ini mungkin merupakan tanda-tanda infeksi 3. Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi 4. Mencegah terjadi penularan infeksi pada bayi 5. Menjaga tidak terjadi infeksi

c.   Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan bilirubin

Tujuan: Pertukaran gas kembali adekuat setelah dilakukan     tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil :
1)   bayi tidak sesak napas
2)   Leukosit dalam batas normal.
3)   Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat.

INTERVENSI	RASIONAL
1. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam. 2. Monitor kedalaman dan frekuensi pernapasan 3. Observasi kulit dan membran mukosa 4. Atur posisi tidur semi fowler/ nyaman menurut pasien 5. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian O₂ 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi TBC	1. Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital 2. Untuk evaluasi derajat distress 3. Untuk mengetahui sianosis perifer ( pada kuku) dan sianosis sentral ( pada sekitar bibir) 4. Menurunkan tekanan diafragma dan melancarkan O2 5. Memperbaiki / mencegah memburuknya hipoksia 6. Mencegah perkembangbiakan dan mematikan mikrobakterium tuberkulosis

d.   Kekurangan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan,

Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat.

Kriteria hasil :
1)   Turgor kulit baik.
2)   Mukosa lembab.
3)   Mata tidak cekung
4)   Tidak ada penurunan urine out put ( 1-3 cc/kg/BB/jam).
5)   Penurunan BB dalam batas normal.
6)   Tidak ada perubahan kadar elektrolit tubuh.

INTERVENSI	RASIONAL
1. Pemberian cairan dan elektolit sesuai protokol. 2. Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor, membran mukosa. 3. Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan 4. Monitor TTV 5. Kaji hasil test elektrolit	1. Memenuhi kebutuhan cairan sehingga tubuh akan terpenuhi untuk menjamin keadekuatan 2. Dapat menentukan tanda-tanda dehidrasi dengan tepat 3. Mengetahui keseimbangan antara masukan dan pengeluaran 4. Mengetahui status perkembangan pasien 5. Perpindahan cairan atau elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas mempengaruhi penyembuhan pasien

e.    Risiko tinggi hipotermia dan hipertermia berhubungan dengan sistem pengaturan suhu tubuh yang belum matang

Tujuan: Menjaga suhu tubuh dalam batas normal yaitu 36 – 37 5 o C

Kriteria hasil :
1)    Mempertahankan suhu tubuh normal 36 – 37 5 o C
2)    Akral hangat
3)    Tidak sianosis
4)    Badan berwarna merah

INTERVENSI

RASIONAL

1. Observasi suhu dengan sering, ulangi setiap 5 menit selama penghatan ulang

2. Perhatikan adanya takipnea atau apnea, cyanosis, umum, akrosianosi atau kulit belang, bradikardia, menangis buruk, letargi, evaluasi derajat dan lokasi icterik

3. Tempatkan bayi pada penghangat, isolette, incubator, tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat, atau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua

4. Gunakan lampu pemanas selama prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastic atau kersta aluminum bila tepat. Objek panas berkontak dengan tubuh bayi seperti stetoskop

5. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup

1. Hipotermia membuat bayi cenderung pada stress dingin, penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbaiki bila ada dan penurunan sensitivitas untuk meningaktkan kadarCO₂ (hiperkapnea dan penurunan kadar O₂ (hipoksia)

2. Tanda-tanda ini menandakan stress dingin yang meningkatkan O₂dan kalori serta membuat bayi cenderung pada asidosis berkenaan dengan metabolic anaerobic

3. Mempertahankan lingkungan termometral, membantu mencegah stress dingin

4. Menjaga suhu tubuh bayi dalam batas normal

5. Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi

DAFTAR PUSTAKA

Wong. 1999. Nursing Care of Infants Children. Mosby Year Boodc Philadelphia.

Markum, A.H. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. JiliI. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta.

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Terjemahan Tim PSIK Unpad. Jakarta: EGC.

Klaus and Forotaff. 1998. Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Wim de Jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA dan NIC-NOC: Jilid 2. Yogyakarta : Media Action