Askep Apendisitis Lengkap sampai Evaluasi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Sri Sugesti W. (03/172573/EIK/00353)

Tempat praktek : Bangsal D RSUP Dr. Moewardi Tirtonegoro Klaten

Tanggal : 18 - 23 Juli 2005

I. Identitas diri klien

Nama : Ny Sukini Suku : Jawa

Umur : 40 tahun Pendidikan : tidak sekolah

Jemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : buruh

Alamat : Sudan, Tambakan, Lama bekerja : - tahun

Jogonalan, Klaten

Tanggal masuk RS: 11 Juli 2005

Status perkawinan : Kawin Tanggal pengkajian: 11 Juli 2005

Agama : Islam Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM :

II. Riwayat penyakit

Keluhan utama saat masuk RS:

± 1tahun yang lalu perut nyeri kumat-kumatan, terutama terasa di bagian kanan bawah.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak ± 1tahun yang lalu perut nyeri kumat-kumatan, terutama di bagian kanan bawah. Sudah sering diperiksakan ke puskesmas dan dokter praktek kalau minum obat sembuh, tetapi kemudian kumat lagi. Sakitnya biasanya akan bertambah nyeri bila untuk aktifitas yang berat, kalau istirahat berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

± 8 tahun yang lalu pada mamae kanannya pernah terdapat benjolan sebesar kelereng, kemudian bertambah agak besar kemudian dilakukan operasi pada mamae kanan. Riwayat menyusui: pada saat punya anak, anaknya tidak pernah menyusu karena tidak mau, waktu awal-awal sering ngrangkaki tetapi lama-lama hilang sendiri.

Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Diagnosa kerja saat masuk RS adalah appendiksitis kronis.

Pemeriksaan yang telah dilakukan:

§ Pemeriksaan laboratorium:

		18-7-2005	Angka normal
BUN Creatinin Uric ureum Glukosa	mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl	11.1 1.15 4.48 23.75 125.3 ↑	(7-18) 0,8-1,3) (2,6-7,2) (20-40) (80-120)

		18-7-2005	Angka normal
glukosa WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR	Mg/dl X10³/UL X10⁶/UL g/dl % Fl Pg g/dl x10³/ul fl fl fl %	10.0 4.41 12 37.3 84.6 27.2 32.2- 267 40.0 9.2 7.9 12.0-	80-120 4.8-10.8 3.7-6.5 12-17 47-75 80-99 27-31 33.37 150-450 35-47 9-13 7.2-11.1 15-25
LYM% MXD% Neut% Lym# MDX# Neut#	% % % 10³/ul 10³/ul 10³/ul	21.4 8.6+ 70.0 2.1 0.9 7.0	19-48 0-8 40-74 1-3.7 0-1.2 1.5-7

Urinalisa tanggal 18-7-2005


Phisik Kimia Sediment	Warna Kekeruhan Keasaman protein Reduksi Epitel Lekosit Eritrosit Silinder kristal	: : : : : : : : : :	Kuning agak keruh asam 0 0 + 5-10 1-3 0 0	Benda keton Bilirubin Urobilirubin BJ Tes kehamilan	: : : : :	0 0 Normal 1.025 (-)

§ Pemeriksaan USG abdomen

- Tak tampak appendiks

- Tak tampak kolisistitis

- Renal hidro nefrosis

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya (adanya radang pada umbai cacing) dan perlu tindakan operasi, mereka mengatakan belum tahu kenapa hal ini bisa terjadi, selama ini hanya kalau sakit diobatkan dan belum pernah mengetahui penyebab penyakit yang dialaminya. Pasien dan keluarga juga belum mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan serta efeknya terhadap dirinya. Yang diinginkan dengan operasi ini penyakitnya hilang dan tidak akan kumat lagi, sehingga bisa bekerja seperti biasanya.

2. Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: pasien masih dianjurkan puasa

Intake makanan: -

Intake cairan: -

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Pasien bab 1x sehari, tidak ada keluhan

b. Buang air kecil

Pasien bak 4-5 x/hari, tidak ada keluhan.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Prae operasi;

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/minum	v
Mandi	v
Toileting	v
Berpakaian	v
Mobilitas di tempat tidur	v
Berpindah	v
Ambulasi/ROM	v

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: tidak memerlukan bantuan oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa segar.

6. Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

pasien merasa bahwa saat ini ia sedang sakit dan menjalankan saran dokter untuk melalukan operasi. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini. Sebenarnya dia tidak takut dengan operasi yang harus dijalaninya, karena pernah operasi pada payudaranya ± 8 tahun yang lalu.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Pasien mempunyai 1 orang anak, sekarang berusia 11 tahun (kelas 5 SD). Saat ini pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Kalau masalah pribadi dia jarang mendiskusikan dengan orang lain termasuk suaminya, karena takunya kalau itu tidak menyenangkan orang lain. Kecuali kalau masalahnya harus operasi seperti ini baru dibicarakan dengan suaminya.

Masalah yang ia anggap besar saat ini adalah kondisi kesehatnnya yang sedang sakit, saya pasrah dengan keputusan dokter untuk dilakukan operasi, yang penting segera sembuh.

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

klien beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetpi setelah nanti sembuh ia akan memulai sholat. “ Saya tahu kewajiban umat Islam harus menjalankan Sholat dan saya sudah bisa, hanya belum menjalankan”.

IV. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini: nyeri pada perut terutama pada perut bagian bawah.

TD: 100/60 mm/Hg P: 20 x/m N: 86 x/m S: 37 ^oC

BB/TB: TB 155 cm, BB: 50 kg

Kepala:

- Bentuk mesocepal, warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih

- Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi penglihatan baik

- Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau

- Tidak teraba adanya benjolan

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP

Thorak: bentuk simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas ± 5 cm, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.

Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan pada titik McBurney dan nyeri lepas.

Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada kelemahan ekstrimitas.

V. Program terapi: (persiapan operasi)

Tanggal 19 Juli 2005

- RO thorak

- Daftar OK

- Infus RL 20 tpm

- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg

- Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul kalau perlu

Instruksi post operasi:

- Awasi infuse

- Sadar penuh, flatus, peristaltic (+) → coba minum

- Infuse RL = 28 tpm

- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg

- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul

- Kirim material PA

Tanggal 20 Juli 2005: paska apendiktomi H1

- Infuse RL = 28 tpm

- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg

- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul

- Minum bertahap → diet susu

- Mobilitas miring kanan-kiri

Tanggal 21 Juli 2005: paska apendiktomi H2

- Infuse RL = 28 tpm

- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg

- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul kalau perlu

- Diet bubur saring

- Mobilitas miring duduk

Tanggal 22 Juli 2005: paska apendiktomi H3

- Obat ganti oral ciprofloxasin 2 x 500 mg dan asam mefenamat 3 x 500 mg

- Diet TKTP lunak

- Mobilisasi berdiri dan berjalan

- Rawat jalan

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

pemeriksaan darah

		19-7-2005	Angka normal
glukosa WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR	Mg/dl X10³/UL X10⁶/UL g/dl % Fl Pg g/dl x10³/ul fl fl fl %	89.8 9.1 4.9 13.2 40.8 83.3 26.9 32.4 261 41.8 9.2 8.1 12.3	80-120 4.8-10.8 3.7-6.5 12-17 47-75 80-99 27-31 33.37 150-450 35-47 9-13 7.2-11.1 15-25
LYM% MXD% Neut% Lym# MDX# Neut#	% % % 10³/ul 10³/ul 10³/ul	20.4 11.0+ 68.6 1.9 1.0 6.2	19-48 0-8 40-74 1-3.7 0-1.2 1.5-7

BR: 3 menit

CT: 5 ½ menit

ANALISA DATA

Pre operasi:

TANGGAL	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
19-7-2005	DS: klien mengeluh nyeri pada perut terutama pada perut bagian bawah DO: - TD: 100/60 mm/H, P: 20 x, N: 100 x/m, S: 37 ^oC - Akhir-akhir ini kencing berwarna putih keruh seperti santen/susu	Nyeri akut	Peradangan pada appendiks
	DS: Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui penyakitnya (adanya radang pada umbai cacing) dan perlu tindakan operasi mereka mengatakan belum tahu kenapa hal ini bisa terjadi, selama ini hanya kalau sakit diobatkan dan belum pernah mengetahui penyebab penyakit yang dialaminya. Pasien dan keluarga juga belum mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan serta efeknya terhadap dirinya. DO: -	Kurang pengetahuan tentang penyakit appendiksitis dan tindakan operasi yang akan dilakukan	Kurang paparan pada sumber informasi

Post operasi:

TANGGAL	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
20-7-2005	DS: klien mengeluh nyeri pada tempat operasi di perutnya. Skala nyeri 6 DO: - TD: 120/70 mm/H, P: 20 x, N: 88 x/m, S: 36⁸ ^oC - ekspresi wajah tegang - Terdapat luka insisi post appendiktomi ± 6 cm	Nyeri akut	Insisi post operasi appendiktomi
	DS: - DO: - Terpasang selang infus di tangan kiri - Luka insisi post appendiktomi ± 5 cm	Resiko infeksi	Faktor resiko: Prosedur invasive dan luka insisi post operasi
	DS: Pasien mengatakan belum bisa bangun, untuk bergerak sakit dan masih takut DO: - Terpasang selang infus di tangan kiri	Defisit self care	Nyeri
	DS: Pasien mengatakan tadi malam tidak bisa tidur sama sekali, karena ramai. Dia tidak biasa ditempat yang ramai banyak orang dan jarang tidur siang. DO: - Semalam tidak tidur - Wajah terlihat mengantuk dan lesu	Gangguan pola tidur	Lingkungan yang ramai

Dari analisa data diatas diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut:

Pre operasi:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Peradangan pada appendiks

2. Kurang pengetahuan tentang penyakit appendiksitis dan tindakan operasi yang akan dilakukan dilakukan berhubungan dengan kurang paparan pada sumber informasi

Post operasi:

1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi post operasi appendiks

2. Defisit self care berhubungan dengan nyeri post operasi appendiks

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang ramai

4. Resiko infeksi dengan Faktor resiko: prosedur invasive dan luka insisi post operasi

No & Tanggal

Dx.Keperawatan &

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

28/4-02

Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi.

Kriteria hasil:

Klien akan dapat mempertahankan suhu tubuh normal (36-37 0C), tanda vital lainnya dalam batas normal.

Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendek-tomi.

Kriteria hasil:

Klien akan:

1. melaporkan nyeri hilang atau terkon-trol

2. tampak rileks

3. dapat tidur malam selama 6-8 jam.

Risiko kekurangan volume cairan b/d hipertermia, diare dan intake terbatas.

Kriteria hasil:

Klien akan memperta-hankan keseimbangan cairan dengan tanda:

1. mukosa lembab,

2. turgor kulit baik,

3. tanda vital dalam batas normal,

4. haluaran urine ade-kuat (1500-2000 ml/ 24 jam)

1. Lakukan kompres dingin (air biasa)

2. Diskusikan bersama klien faktor-faktor risiko pencetus hipertermia (dehidrasi, proses peradangan lokal/sistemik)

3. Kolaborasi pemberian antipire- tika sesuai indikasi.

4. Pantau suhu tubuh dan tanda vital setiap jam selama fase serangan demam.

1. Pertahankan istirahat dengan variasi posisi semi Fowler, miring kiri-kanan, supinasi dengan lulut ditekuk.

2. Dorong ambulasi dini

3. Berikan aktivitas hiburan terapeutik.

4. Berikan obat analgetik dan antibiotika sesuai program terapi.

5. Pantau perkembangan keluhan nyeri (skala, lokasi, frekuensi, durasi dan faktor pencetus)

6. Pantau keadaan luka insisi pasca bedah:

7. Pantau dampak nyeri terhadap aktivitas dan istirahat klien

1. Pertahankan asupan diet sesuai toleransi klien.

2. Pertahankan asupan cairan yang adekuat, anjurkan minum sedikitnya 2000 ml/24 jam (200 ml/2 jam)

3. Kaji tanda-tanda dehidrasi, frekuensi diare, volume dan karakteristik feses.

Dapat memberikan efek ketenangan psikologis walaupun mekanisme penurunan suhu antara kompres dingin dan kompres hangat masih diperdebatkan.

Demam dapat timbul sebagai reaksi tubuh terhadap keadaan infeksi dan peradangan lokal maupun sistemik, begitu juga dehidrasi dapat meningkatkan suhu tuhu tubuh.

Antipiretika diperlukan dalam menurunkan suhu tubuh yang ekstrim untuk mencegah komplikasi neurologis.

Memantau perkembangan masalah klien.

Menurunkan tegangan abdomen.

Meningkatkan normalisasi fungsi organ (merangsang peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan keti-dak-nyamanan abdomen.

Mengalihkan fokus perha-tian klien terhadap nyeri, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan ke-mampuan koping klien.

Analgetika mengurangi nyeri. Antibiotika membu-nuh/menghambat pertum-buhan kuman sehingga dapat mencegah/meng-atasi proses infeksi yang menimbulkan nyeri.

Menilai perkembangan masalah klien.

Menilai keadaan luka insisi bedah sebagai pencetus timbulnya nyeri.

Menilai dampak nyeri terhadap kemungkinan timbulnya masalah baru.

Pemberian diet pada klien pasca bedah usus perlu diberikan secara bertahap sesuai kemampuan tole-ransi untuk mencegah komplikasi (obstipasi, kembung, diare)

Asupan cairan yang adekuat dibutuhkan untuk mengimbangi kehilangan akibat hipertermia di samping sebagai upaya menurunkan suhu tubuh.

Menilai perkembangan masalah klien.

Tgl	Jam	Tindakan Keperawatan	Nama Perawat
28/05-02	16.00 16.15 16.30 17.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 16.30 16.45 17.00 17.00 19.30 19.30 19.30 07.00 14.00 16.00 18.00 20.00 22.00 19.45	Dx.1 Hipertermia … 5. Menunjukkan kepada klien/keluarga cara pelaksanaan kompres dingin (air biasa) 6. Aff infus (plebitis) 7. Mendiskusikan bersama klien dan keluarga faktor-faktor risiko pencetus hipertermia (dehidrasi, proses peradangan lokal/sistemik) 8. Memberikan antipiretika sesuai indikasi. - Injeksi Antrain 1 ampul. 9. Memantau suhu tubuh dan tanda vital setiap jam selama fase serangan demam: - S: 38,9 N: 108 TD: 120/80 RR: 24 - S: 38,5 N: 100 TD: 110/70 RR: 22 - S: 38,0 N: 100 TD: 110/70 RR: 20 - S: 37,6 N: 92 TD: 110/70 RR: 20 - S: 37,5 N: 92 TD: 110/70 RR: 18 Dx.2 Nyeri … 8. Membantu klien melakukan perubahan posisi baring (semi Fowler, miring kiri-kanan, supinasi dengan lulut ditekuk) 9. Menjelaskan pentingnya ambulasi dini dan mendorong klien melakukannya. 10. Mendampingi klien saat serangan nyeri, melaukan masase ringan pada permukaan abdomen, mengajarkan latihan napas dalam. 11. Memberikan obat-obatan: - Mylanta untuk mengurangi kembung - Inj. Kalfoxin 1 g - Fortagyl 500 mg 12. Memantau perkembangan keluhan nyeri - skala: sedang (5-6) - lokasi: abdomen kanan bawah - frekuensi: menetap - durasi: menetap - faktor pencetus: luka insisi pasca bedah 13. Memantau keadaan luka insisi pasca bedah: - Tanda-tanda peradangan (-) - Suppurasi (-) 14. Memantau dampak nyeri terhadap aktivitas dan istirahat klien: - Ambulasi: terbatas, takut bergerak - Istirahat/tidur: tidak terkaji Dx.3 Risiko kekurangan volume cairan 4. Membantu klien makan malam, diet bubur halus, tidak dihabiskan. 5. Menyusun jadual minum bersama klien dengan program 200 ml/2 jam: - 200 ml √ - 200 ml √ - 200 ml √ - 200 ml √ - 200 ml 6. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi, frekuensi diare, volume dan karakteristik feses. - Mukosa mulut lembab, turgor cukup, tanda-tanda dehidrasi (-) - Frekuensi diare (16.00-20.00) 1x - Volume feses ± 200 ml - Karakteristik: encer, ampas (+), lendir (-), darah (-)	Abdul Kadir Ahmad Abdul Kadir Ahmad Abdul Kadir Ahmad

Tgl & No.	Diagnosa	Evaluasi	Nama Perawat
29/05-02 Jam 08.00	Dx.1 Hipertermia … Dx.2 Nyeri (akut) … Dx.3 Risiko keku-rangan volume cairan	S: Keluhan demam (-), sejak tadi malam tidak demam lagi. O: S: 37,4 N: 88 TD: 110/70 RR: 18 A: Masalah teratasi P: Pantau timbulnya demam berulang S: Keluhan nyeri (+), lebih mendingan dari kemarin, skala 3-4 (ringan), tidur nyenyak (± 6-7 jam) O: - Ekspresi wajah rileks - Tanda-tanda peradangan luka insisi bedah (-) A: Masalah teratasi sebagian. P: - Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5 - Tekankan bahwa nyeri akan berkurang seiring dengan proses penyembuhan luka bedah S: Keluhan diare (-) O: Tanda-tanda dehidrasi (-), mukosa mulut lem-bab, turgor kulit baik, tanda vital (lihat Dx.1), diet bubur kasar, minum habis 200 ml/2 jam. A: Masalah teratasi P: Pantau berulangnya diare Catatan: - Klien KRS jam 12.00 dengan persetujuan tim kesehatan.	A. Kadir A A. Kadir A A. Kadir A

Tgl & No.	Diagnosa	Evaluasi	Nama Perawat
22/05-02 Jam 13.00	Dx. 1 Nyeri … Dx. 2 Risiko cedera Dx. 3 Gangguan ……...mobilitas fisik	S: Keluhan nyeri (+), skala sedang (berkurang) O: Luka fraktur terbuka (+), pembalut bersih/ke-ring, perdarahan (-). A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no. 5 dan 6. S: Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-) O: - VS: T 120/70, N 88, t 37,8 ⁰C, RR 20 - Edema area fraktur berkurang, kulit hangat. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no. 1, 4 dan 5 S: Keluhan nyeri bila bergerak (+) O: - OF Fibula (+), nyeri (+) - Edema area fraktur (+) - Terapi restriktif (+) - Keadaan umum baik A: Masalah teratasi sebagian P: - Lanjutkan intervensi no. 2, 3 dan 4. - Kolaborasi pemeriksaan Hb/Ht. - Persiapkan klien untuk menjalani pemasangan traksi (Kamis, 23/05-2002)	A. Kadir A A. Kadir A A. Kadir A

Tgl & No.	Diagnosa	Evaluasi	Nama Perawat
23/05-02 Jam 14.00 24/05-02 Jam 09.00	-- --	Klien menjalani pemasangan skeletal traksi pada jam 10.00 Klien pindah ke Ruang Bedah B	A. Kadir A A. Kadir A.