ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
Tanggal : Kamis, 3 Juli 2014
Jam : 09.30
1. Identitas
Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 57 tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tukang
listrik
Alamat : Gentasari 10/1, Kroya, Cilacap
No.RM :
706231
Diagnosa
Medis : Appendiksitis
2.
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan
Utama :
Pasien
mengatakan sakit pada perut bagian kanan bawah.
b. Riwayat
Penyakit Sekarang :
5 HSMRS
sebelum makan biasa dengan lauk ikan, kemudian beraktifitas biasa dan belum
merasakan sakit. Di kemudian hari waktu sedang mencari rumput untuk kambing
pasien merasa perutnya sakit yang tidak bisa ditahan, kemudian pasien
memutuskan untuk pulang. Karena masih dirasakan sakit maka pasien memutuskan
untuk pergi ke poliklinik mutiara kasih, dirawat 2hari tidak sembuh. Kemudian
pasien memutuskan untuk pulang, sehari dirumah masih merasakan sakit pasien
memutuskan pergi periksa ke RSUD Banyumas dengan diantar oleh keluarga. Di poli
diperiksa, disuruh untuk rontgen, setelah hasil diketahui diketahui bahwa
pasien menderita usus buntu/ appendiksitis dan dianjurkan untuk mondok dan
operasi.
c. Riwayat
Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat sakit
pencernaaan.
d. Riwayat
Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan dikeluarga pasien tidak ada yang
sakit seperti pasien dan tidak pernah ada riwayat sakit turunan.
3. Pola
Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan
Kesehatan
DS : Pasien
mengatakan kalau sakit pergi ke poliklinik atau puskesmas, apabila tidak sembuh
baru pasien akan pergi ke RS.
DO: -
b. Nutrisi
Metabolik
DS : Pasien
mengatakan makan sehari-hari normal seperti biasa, apa saja dimakan, tidak ada
pantangan dan makan yang tidak disukai. Makan 1 porsi habis, sehari 3 x. Pasien
juga mengatakan minum sehari 7-8 gelas air putih.
DO : Pasien
tampak selalu menghabiskan porsi makanan dari RS. Dan minum 7-8 gelas air.
c. Eliminasi
DS : Pasien
mengatakan sering pipis ±6x dengan warna pipis putih jernih, dan BAB sebelum
sakit 2 hari sekali dengan konsistensi lembek. Tidak mencret atau keras. Pada
waktu hari pertama dipoliklinik pasien megatakan diberikan obat lewat anus,
kemudian bisa BAB dan perut agak berkurang nyeri nya.
DO : Pasien
tampak sering bolak-balik kekamar mandi.
d. Aktivitas
dan Latihan
Kemampuan Perawatan
Diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan/minum
|
√
|
||||
Mandi
|
√
|
||||
Toileting
|
√
|
||||
Berpakaian
|
√
|
||||
Mobilitas di tempat tidur
|
√
|
||||
Ambulasi/ROM
|
√
|
Keterangan: 0: Mandiri 3:
Dibantu alat dan orang lain
1: Alat bantu 4: Tergantung total
2: Dibantu orang lain
DS : Pasien mengatakan
aktivitas sehari-hari adalah memasang instalasi listrik, kemudian jika sore
hari mencari rumput untuk makanan ternak.
DO : Oksigenasi pasien terbilang
baik, yaitu ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda hipoksia atau sianosis
pada pasien.
e.
Pola persepsi kognitif
DS : Pasien mengatakan penglihatan, pendengaran dan
pengecapan tidak ada gangguan. Pasien juga mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakit, bagaimana bisa sakit seperti ini.
DO : Pasien tidak memakai kacamata atau alat bantu
dengar. Pasien juga masih dapat mengingat memori jangka pendek dengan baik.
Pasien terlihat bingung.
f. Pola
istirahat tidur
DS : Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan atau kesulitan dan memulai atau
mempertahankan tidur. Pasien tidur ±8 jam /hari, mulai pukul 21.00-05.00,
pasien juga sering tidur siang.
DO : Tidak
tampak tanda-tanda pasien kurang tidur seperti adanya kantung mata atau sering
menguap.
g. Konsep
diri-Persepsi diri
DS : Pasien
sebagai kepala rumah tangga/suami/bapak dari seorang istri dan 2 orang anak. Pasien
mengatakan sering berkumpul di acara kumpulan RT di rumahnya. Dan sering
berkumpul dengan tetangga.
DO :
Terlihat selalu banyak orang-orang dan tetangga rumah pasien yang menjenguk Ny.
R secara bergantian.
h. Pola
peran dan hubungan
DS : Pasien
memiliki 2 orang anakdan istri yang masih setia selalu menunggui pasien di
bangsal. Hubungan pasien dengan anak dan istrinya terbilang baik.
DO : Hal
itu dengan adanya anak dan suaminya selalu menunggui pasien secara bergantian
dengan kedua anaknya.
i. Pola
reproduksi dan seksual
DS : Pasien
mengatakan tidak oernah mengalami gangguan seksualitas dan masalah reproduksi.
Pasien mengatakan masih berhubungan seksual dengan istrinya.
DO : -
j. Pola
pertahanan diri/koping
DS : Pasien
mengatakan bila ada masalah jika bisa diselesaikan sendiri maka tidak akan
bercerita ke orang lain, tetapi apabila sudah tidak bisa menyelesaikan
masalahnya akan meminta bantuan ke keluarganya dan sodaranya. Karena pasien
tidak mau membebani dan merepotkan anak-anaknya. Beliau mempunyai persepsi
penyakitnya dapat disembuhkan dan dapat diberaktivitas seperti biasanya. Karena
orang-orang disekelilingnya seperti saudara dan tetangga banyak yang mendukung
kesembuhan pasien.
DO : Pasien
tampak sangat dekat kepada keluarga dan sodara.
k. Pola
keyakinan dan nilai
DS
: Pasien beragama islam, dan penyakit yang dialaminya ini adalah ujian yang
diberikan Tuhan kepadanya. Pasien termasuk kedalam social ekonomi menengah
kebawah. Pasien selama dirumah sakit tidak bisa untuk shalat, tetapi sering
berdoa.
DO
: Pasien tampak sering beristigfar saat sedang bercerita saat pengkaji
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan
umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
Glasgow
Coma Scale
1)
Mata : 4
2)
Verbal : 5
3)
Motorik : 6
c. Tanda-tanda
vital
TD : 130/80
mmHg
N : 78
x/menit
S : 36,5 °C
RR : 22
x/menit
d. BB/TB
BB
sebelum sakit: 70 BB setelah sakit: 70
TB
sebelum sakit: 165 TB
setelah sakit: 165
IMT : 25,71 IMT:
25,71
e. Head
to toe
1) Kepala : Mesochepal,
rambut sedikit beruban, bersih tidak
ada ketombe, tidak berminyak.
a) Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret,
penglihatan masih berfungsi dengan baik.
b) Hidung
Simetris, tidak
ada polip, tidak ada secret, penciuman masih berfungsi dengan baik.
c) Telinga
Simetris,
tidak ada serumen, pendengaran berfungsi dengan baik.
d) Mulut
Mukosa lembab, tidak ada
sariawan, gigi lengkap, lidah bersih.
e) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi JVP
(< 5cm).
2) Thorak
Paru
-
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas.
-
Palpasi : Tidak retraksi dinding dada, vokal fremitus
seimbang.
-
Perkusi : Suara sonor
-
Auskultasi :Suara vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan
(wheezing, crackles, ronchi)
Jantung
-
Inspeksi : Tidak ada
jejas atau lesi dibagian dada.
-
Palpasi : Tidak ada
benjolan, tidak ada massa, tidak teraba
iktus cordis.
-
Perkusi : Suara
dullness.
-
Auskultasi : Suara S1 >
S2 (Tidak ada suara tambahan seperi
murmur atau gallop).
3) Abdomen
-
Inspeksi : Tidak ada
asites, supel, datar.
-
Auskultasi : Bising usus
8x/menit
-
Palpasi : Tidak ada
bejolan atau massa abnormal, tidak ada
distensi kandung kemih atau
abdomen, nyeri tekan pada
perut
bawah bagian kanan.
-
Perkusi : Suara
timpani
4) Genitalia
Pasien
dengan jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang DC, tidak ada gangguan BAK.
5)
Ektremitas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Tangan kanan terpasang infuse RL 20 tpm. Tidak ada
edem di kedua kaki, kaki, tidak ada nyeri tekan, capilary refill time > 2 detik,
akral hangat.
5. Pemeriksaan Penunjang
PARAMETERS
|
Nilai Normal
|
Interpretasi
|
||
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
MPV
HbsAg
Gol.darah
|
18.1
4.71
12.4
38.7
82.2
26.4
32.1
231.
12.0
7.12
Negatif
O
|
[10^3/µL]
[10^6/µL]
[g/dL]
[%]
[fL]
[pg]
[g/dl]
[10^3/µL]
[%]
[fL]
|
M:
4.8-10.8 F: 4.8-10.8
M:
4.7-6.1 F: 4.2-5,4
M:
14-18 F: 12-16
M:42-52
F: 37-47
79.0-99.0
27.0-31.0
33.0-37.0
150-450
11.5-14.5
7.2-11.1
|
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
Menurun
Menurun
Normal
Normal
Menurun
Normal
|
DIFFERENTIAL
|
||||
NEUT#
LYMPH#
MONO#
EO#
BASO#
|
93.4
3.86
2.30
.090
.402
|
[%]
[%]
[%]
[%]
[%]
|
39.3-73.7%
18.0-48.3%
4.40-12.7%
.600-7.30%
0.000-1.70%
|
Meningkat
Menurun
Menurun
Menurun
Normal
|
Kimia Klinik
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
Normal
|
Glukosa
GOT
GPT
Urea UV
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida
|
136
62.2
12.5
30.4
0.83
137
4.4
94
|
mg/dl
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l
|
75-115
0-50
0-50
10-50
0.50-1.20
135-155
3.5-5.5
94-111
|
6. Terapi
Ceftriaxone 2x1 500mg IV
Ranitidine 2x1 ampul IV
Metronidazole 3x1 IV
Ketorolac 3x1 ampul IV
Catatan perkembangan
Pada hari kamis tanggal 3 Juli 2014 jam 13.15 pasien
menjalani operasi dan selesai jam 15.00. Pada pengkajian hari jum’at tanggal 4
Juli 2014 pukul 09.30 pasien mengatakan nyeri pada luka operasi.
B.
ANALISA DATA
Dianalisis tanggal : 3 Juli 2014 jam 09.30
NO
|
SYMPTOM
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
1.
|
DS: Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kanan bawah.
P : factor penyakit
Q : ditusuk-tusuk
R : perut kanan bawah
S : 7
T : sering
DO:Pasien terlihat menahan
nyeri
|
Nyeri akut
|
Agen injury biologis
|
2.
|
DS : Pasien juga mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakit, bagaimana bisa sakit seperti ini.
DO: Pasien terlihat bingung
|
Kurang pengetahuan
|
Keterbatasan kognitif
|
Dianalisis tanggal : 4 Juli 2014 jam 09.30
NO
|
SYMPTOM
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
1.
|
DS: Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kanan bawah.
P : luka insisi/pembedahan
Q : ditusuk-tusuk
R : perut kanan bawah
S : 7
T : sering
DO:Pasien terlihat menahan
nyeri
|
Nyeri akut
|
Agen injury fisik (tindakan insisi/pembedahan)
|
2.
|
DS: -
DO: Terdapat luka pembedahan
pada perut kanan bawah. Nilai WBC : 18.1, meningkat dari nilai normal.
|
Risiko Infeksi
|
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder/luka insisi
|
C.
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d
agen injury biologis/fisik (luka insisi/pembedahan)
2. Kurang pengetahuan b.d. keterbatasan kognitif
3. Resiko infeksi b.d. Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder/luka insisi
D.
NURSING CARE PLAN
NO.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
||||||||||||||||||
1.
|
Nyeri akut b.d agen injury biologis/fisik (luka
insisi/pembedahan)
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8jam diharapkan level nyeri pasien berkurang dengan
kriteria hasil.
NOC : Pain Level
Kriteria Hasil :
Keterangan :
|
NIC : Pain Management
1. Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi
pengalaman nyeri masa lampau
5. Ajarkan
tentang teknik non farmakologi
6. Berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Tingkatkan
istirahat
8. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
9. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
|
||||||||||||||||||
2.
|
Kurang
pengetahuan b.d. keterbatasan kognitif
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8jam diharapkan pengetahuan pasien tentang penyakit
dapat bertambah dengan kriteria hasil.
NOC : Kowlwdge : disease process
Keterangan:
|
NIC : Teaching : disease Process
1.
Berikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
2.
Jelaskan
patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3.
Gambarkan
tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4.
Gambarkan
proses penyakit, dengan cara yang tepat
5.
Identifikasi
kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
6.
Sediakan
informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7.
Sediakan bagi
keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8.
Diskusikan
perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
9.
Dukung pasien
untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
|
||||||||||||||||||
3.
|
Resiko infeksi
b.d. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder/luka insisi
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8 jam diharapkan resiko infeksi dapat teratasi dengan
kriteria hasil.
NOC : Risk control
Keterangan:
|
NIC
: Infection Control (Kontrol infeksi)
1.
Bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien lain
2.
Batasi pengunjung
bila perlu
3.
Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
4.
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
5.
Cuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
6.
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
7.
Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
8.
Tingktkan intake
nutrisi
9.
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
|
E. IMPLEMENTASI
NO.
|
HARI/TANGGAL
|
JAM
|
DX
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
PARAF
|
1.
|
Kamis/3 Juli 2014
|
09.40
10.00
|
1.
2.
|
1.
Melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2.
Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.
Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4.
Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
5.
Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
6.
Menganjurkan meningkatkan
istirahat
1.
Memberikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
2.
Menjelaskan
patofisiologi dari penyakit
3.
Menggambarkan
tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
4.
Menggambarkan
proses penyakit
5.
Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab
6.
Mendiskusikan
perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
7.
Mendukung
pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
8.
Mengeksplorasi
kemungkinan sumber atau dukungan
|
1.
Pasien
mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.
P : factor penyakit
Q : ditusuk-tusuk
R : perut kanan bawah
S : 7
T : sering
2.
Pasien
terlihat menahan nyeri, berfokus pada diri sendiri
3.
Pasien
mengatakan baru pertama kali ini merasakan sakit seperti ini.
4.
Pasien
mau mengikuti instruksi ketika diajarkan teknik nafas dalam
5.
Pasien
mengatakan akan banyak beristirahat
1. Tingkat pengetahuan pasien rendah
2. Pasien mendengarkan denganpenuh perhatian
3. Pasien mengatakan akan mencari informasi lain
tentang penyakitnya nanti.
|
|
2.
|
Jum’at/4 Juli 2014
|
14.30
15.00
15.30
16.00
17.00
18.30
|
1,2,3
3
3
3
1,3
1
|
1.
Melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2.
Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.
Menyediakan
informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
4.
Menyediakan
bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
1.
Menggunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
2.
Mencuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
3.
Menggunakan baju,
sarung tangan sebagai alat pelindung
1.
Membatasi
pengunjung bila perlu
2.
Menginstruksikan
pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
1.
Meningkatkan
intake nutrisi
1.
Memberikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
2.
Memonitor
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
3.
Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
4.
Memberikan terapi
antibiotik
1.
Meningkatkan
istirahat
|
1.
Pasien
mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.
P : luka insisi
Q : ditusuk-tusuk
R : perut kanan bawah
S : 7
T : sering
2.
Pasien
terlihat menahan nyeri, berfokus pada diri sendiri
1.
Selalu
menggunakan sabun dan mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan, dan
memakai sarung tangan sebagai pelindung.
1.
Pengunjung
bergantian menengok pasien
2.
Pengunjung
mencuci tangan sebelum bertemu dengan pasien
1.
Pasien
mengatakan akan meningkatkan makan
1.
Pasien
kooperatif dalam pemberian injeksi dan dalam melakukan teknik nafas dalam
1.
Pasien
mengatakan akan banyak istirahat
|
|
3.
|
Sabtu/4 Juli 2014
|
08.30
08.45
09.00
|
1
|
1.
Melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
1.
Menggunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
2.
Mencuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
3.
Menggunakan baju,
sarung tangan sebagai alat pelindung
1.
Memberikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
2.
Memonitor
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
3.
Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
4.
Memberikan terapi
antibiotik
|
1.
Pasien
mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah. P : luka insisi, Q :
ditusuk-tusuk, R : perut kanan bawah, S : 5, T : sering.
1.Selalu menggunakan sabun
dan mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan, dan memakai sarung tangan
sebagai pelindung.
1.Pasien kooperatif dalam
pemberian injeksi dan dalam melakukan teknik nafas dalam
|
F.
EVALUASI
NO.
|
HARI/TANGGAL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
EVALUASI
|
||||||||||||||||||||||||
1.
|
Sabtu/4 Juli 2014
09.30
|
Nyeri akut b.d agen injury
biologis/fisik (luka insisi/pembedahan)
|
S :
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.
P : luka
insisi,
Q : ditusuk-tusuk,
R : perut kanan bawah,
S : 5,
T : sering.
O : Pasien terlihat terkadang masih menahan
sakit
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
|
||||||||||||||||||||||||
2.
|
Sabtu/4 Juli 2014
09.30
|
Kurang pengetahuan b.d. keterbatasan kognitif
|
S : Pasien mengatakan sudah lebih paham dengan
penyakitnya
O : Pasien sudah terlihat tidak bingung
tentang penyakitnya
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Hentikan intervensi
|
||||||||||||||||||||||||
3.
|
Sabtu/4 Juli 2014
09.30
|
Resiko infeksi b.d. Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder/luka insisi
|
S : Pasien mengatakan tidak mengalami demam,
luka bagus tidak ada kemerahan, tidak ada pus.
O : Pasien tidak mengalami tanda-tanda infeksi
A : masalah resiko infeksi teratasi
P : Hentikan intervensi
|
0 komentar
Posting Komentar