Askep BBLR NANDA NIC NOC

Asuhan Keperawatan (Askep) Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dengan  NANDA NIC NOC

BAB 1

Pendahuluan

A.    Latar Belakang

Sampai saat ini bayi berat lahir rendah (BBLR) masih merupakan salah satu masalah kesehatan penting di negara-negara berkembang. Penelitian Villar dkk2 menunjukkan bahwa angka kejadian BBLR di negara berkembang 4 kali lebih besar dibandingkan di negara maju. Di Indonesia angka kejadian BBLR bervariasi; dari hasil studi multicenter di 7 daerah pada  tahun 1990 diperoleh angka kejadian BBLR antara 2,1�17,2%, sedangkan dari Survai Kesehatan Nasional didapatkan angka 14,0%. Di RSUP Manado sendiri antara tahun 1995-1999  dilaporkan angka kejadian BBLR berkisar 8,5 - 9,5%.  Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui faktor-faktor risiko BBLR, yang secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi faktor ibu, janin dan plasenta. Di antara faktor-faktor risiko tersebut, masalah anemia defisiensi besi (ADB) selama kehamilan merupakan faktor risiko yang sangat menarik untuk dikaji, khususnya di negara berkembang seperti Indonesia karena prevalensinya cukup tinggi.1

Bayi lahir hidup sebelum 37 minggu kehamilan (dihitung dari hari pertama haid terakhir) mempunyai masa gestasi yang pendek dan WHO menyebutkan sebagai prematur. The American pod Pediatric mengambil batasan 38 minggu untuk menyebut prematur. Prematur juga sering dipakai untuk menunjukkan imatur. Akhir-akhir ini bayi dengan berat lahir kurang dari 750 gram dimasukkan dalam golongan neonatus imatur.

Menurut riwayatnya bayi prematur ialah bayi dengan berat lahir 2500 gram atau kurang. Masa kini bayi dengan berat 2500 atau kurang disebut berat bayi lahir rendah, oleh karena bayi ini mungkin mempunyai umur kehamilan yang pendek (premature) atau beratnya tidak sesuai dengan nama genetasinya (kecil untuk masa kehamilan = KMK), atau keduanya. Permasalahan pada berat bayi lahir rendah adalah berat badan bayi kurang dari 2500 gram, maka alat-alat vital (otak, jantung, paru, ginjal) belum sempurna sehingga mengalami kesulitan dalam adaptasi untuk tumbuh dan berkembang dengan baik, selain itu bayi mudah terkena infeksi.

Pencegahan persalinan berat bayi lahir rendah umumnya sulit, antara lain karena etiologinya multifactor, seperti status sosioekonomi, nutrisi, konstitusi, imunologi dan mikrobiologi disamping penyebab yang terkait dengan komplikasi obstetric (perdarahan antepartum, hipertensi pada kehamilan atau komplikasi medis lainnya.

B.    Tujuan
Tujuan penulisan refarat yang berjudul berat bayi lahir rendah adalah yang memperoleh informasi ilmiah tentang berat bayi lahir rendah yang meliputi definsi epidemiologi, etiologi, gejala klinis, diagnosis, penyakit yang berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, perawatan prognosis, dan pencegahannya.

BAB II

Tinjauan Teori

A.    Definisi BBLR

Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) ialah bayi  baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Bertahun-tahun lamanya bayi baru lahir berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram disebut bayi premature. Pembagian menurut berat badan ini sangat mudah tetapi tidak memuaskan. Lama kemaaan ternyata bahwa morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga pada maturitas bayi itu.

Gruenwald mengatakan bahwa bila digunakan definisi yang lama, 30%  - 40% dari bayi perempuan sebenarnya telah mempunyai masa gestasi 37 – 38 minggu. Selain itu negeri yang masih berkembang batas 2.500 gram sebagai bayi premature mungkin terlalu tinggi, karena berat badan lahir rata-rata yang lebih rendah.

Untuk mendapat keseragaman pada Kongres European Perinatal Medicine ke II di London (1970) telah diusulkan definisi yang berikut :

• Bayi kurang bulan ialah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259).
• Bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan  mulai 37 minggu sampau 42 minggu (259 sampai 293).
• Bayi lebih bulan ialah bayi masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih).

Dengan pengertian seperti yang telah diterangkan di atas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi golongan yaitu :
1.    Prematuritas murni

• Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan.

2.    Dismaturitas

• Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK).

• Bayi lahir hidup yang dilahirkan sebelum 37 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir disebut premature oleh organisasi kesehatan sedunia (WHO). Premature sering juga digunakan untuk menunjukkan imaturitas. Bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu kurang dari 1.000 gram juga disebut sebagai neonatus imatur. Secara histories, premature didefinisikan dengan berat badan lahirr 2500 gram atau kurang tetapi sekarang bayi yang beratnya 2500 gram atau kurang pada saat lahir, bayi dengan berat badan lahir (BBLR) dianggap premature dengan masa kehamilan pendek menurut umur kehamilannya (SGA) atau keduanya. Prematuritas dan retaradasi pertumbuhan intrauteri (IUGR) dihubungkan dengan kenaikan morbiditas dan mortalitass neonatus. Idealnya didefinisi berat badan lahir rendah untuk populasi individu harus didasarkan pada data yang sehomogen mungkin, baik secara genetic maupun lingkungan.

B.    Epidemiologi BBLR

Masa genetasi bayi prematur ialah kurang dari 37 minggu atau 259 hari. Di negeri maju angka kejadian kelahiran bayi premature ialah sekitar 6-7%. Di Indonesia kejadian bayi prematur belum dapat dikemukakan disini, tetapi angka di RSCM Jakarta berkisar antara 22-24 dari semua bayi yang dilahirkan pada 1 tahun.

Selama tahun 1991 7,1% kelahiran hidup di Amerika Serikat yang beratnya kurang dari 2500 gr, frekuensi untuk bayi kulit hitam dua kali lebih tinggo dari frekuensi untuk bayi kulit putih. Sejak tahun 1981 frekuensi BBLR telah naik terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm. Sekitar 30% bayi BBLR di Amerika Serikat mengalami IUGR dan dilahirkan sesudah 37 minggu. Pada angka BBLR yang lebih besar dari 10% kontribusi IUGR bertambah dan kontrfekuensi BBLR telah naik terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm. Sekitar 30% BBLR di Amerika Serikat mengalami IUGR dan dilahirkan sesudah 37 minggu. Pada angka BBRL yang lebih besar dari 10% kontribusi IUGR bertambah dan kontribusi prematuritas berkurang. Di Negara-negara yang sedang berkembang sekitar 70% bayi BBLR adalah IUGR. Bayi dengan IUGR mempunyai morniditas dan mortalitas lebih besar daripada bayi dengan pertumbuhan umut yang tepat.

C.    Etiologi BBLR

Salah satu cara yang efektif untuk menurunkan angka kematian perinatal ialah mencegah terjadinya prematuritas. Sampai sekarang pengetahuan mengenai etiologi prematuritas belum cukup memuaskan. Penyeban terjadinya kelahiran prematur biasanya tidak diketahui. 15% dari kelahiran premature ditemukan pada kehamilan ganda (di dalam rahim terdapat lebih dari 1 janin).

Menurut besarnya penyebab kelahiran bayi prematur dapat dibagi :
1.    Faktor ibu
a.    Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan

• misalnya toksemia gravidarum, perdarahan ante partum, trauma fisis dan psikologis, penyakit lainnya ialah nefritis akut, diabetes mellitus, infeksi akut atau tindakan operatif dapat merupakan factor etiologi prematuritas.

b.    Usia

• Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia ibu dibawah 20 tahun dan pada multigravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat. Kejadian terendah ialah pada usia ibu antara 26-35 tahun.

c.    Keadaan social ekonomi

• Keadaan ini sangat berperan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan social ekonomi yang rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang.

Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah.

2.    Faktor janin
Hidramnion, kehamilan ganda umumnya akan mengakibatkan lahirnya bayi BBLR.

1. Faktor yang meliputi etiologi retardasi pertumbuhan janin intrauterine
Faktor Janin
    Kelainan kromoson (trisomi autosomal)
    Infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan, sifilis)
    Disutonomia familial
    Radiasi
    Kehamilan ganda
    Aplasia Pankreas
Factor Plasenta
Berat plasenta berkuarang atau berongga atau keduanya
Luas permukaan berkurang
Plasentilis vilus (korioangima, mola hidatidosa)
Plasenta yang lepas
Sindrom plasenta yang lepas
Sindrom ransfusi bayi kembar (sindrom parabiotik)

Factor Ibu
    Toksemia
    Hipertensi, penyakit ginjal atau keduanya
    Hipoksia (dipegunungan, penyakit jantung sianotik, penyakit paru)
    Malnutrisi atau penyakit kronik
Anemia sel sabit
Obat (narkotik,alcohol,rokok,antimetabolik)
Factor percobaan
Iskemia uterus ibu → tikus besar
Iskemia plasenta janin → domba dan kera
Mengambil protein induk → tikus besar marmot dan babi
Hiperinsulinemia induk → tikus besar
2. kemungkinan etiologi kelahiran premature
Amnionitas     polihidramnion
Cacat bawaan    preeklamsia
Eritroblastosis fetalis    ketuban pecah dini
Iatr Cacat bawaan    penyakit ibu yang berat
Eritroblastosis fetalis    kehamilan ganda
Inkmpetensi serviks    tidak diketahui
Plasenta previa


Faktor resiko yang mungkin berperan dalam terjadinya persalinan premature adalah :

• Kehamilan usia muda (usia ibu kurang dari 18 tahun)
• Pemeriksaan kehamilan yang tidak teratur
• Golongan social ekonomi rendah
• Keadaan gizi yang kurang
• Penyalahgunaan obat

D.    Faktor Yang berhubungan dengan prematuritas dan berat lahir rendah   

Sangat sulit memisahkan faktor yang berhubungan dengan KMK dan SMK secara sempurna. Kira-kira 1/3 diantara bayi berat lahir rendah termasuk KMK yang masa gestasinya dihitung dari hari pertama haid terakhir. Dengan demikian bayi yang kecil terutama disebabkan oleh retardasi pertumbuhan intra urine sedangkan yang lainnya termasuk SMK. Pada umumnya bayi premature (SMK) disebabkan oleh tidak sanggupnya uterus menahan janin, gangguan selama hamil, lepasnya plasenta lebih cepat dari waktunya  atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan.retardasi pertumbuhan intra urine berhubungan dengan keadaan yang mengganggu sirkulasi dan efisiensi plasenta, dengan pertumbuhan dan perkembangan janin, atau dengan keadaan umum dan gizi ibu.

Hubungan yang jelas tampak antara KMK dengan SMK adallah keadaaan social ekonomi yang rendah. Dalam kelompok keluarga ini kejadian ibu yang menderita kekurangan gizi, anemia, komplikasi kehamilan, dan riwayat reproduksi yang tidak memuaskan (ketidaksuburan yang relative, keguguran, lahir mati, prematuritas dan berat lahir rendah) relative tinggi. Factor yang kurang jelas hubungannya adalah perkawinan yang tidak sah, kehamilan remaja, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat dan ibu yang sebelumnya telah melahirkan 4 anak.
Walaupun telah diterangkan perbedaan sistematik tentang pertumbuhan janin dalam hubunga dengan ukuran besarnya ibu, kelahiran, nerat badan saudaranya, keadaan social ekonomi dan ibu yang perokok akan tetapi berapa besar variasi berat lahir antara sub kelompok yang disebabkan oleh perbedaaan diluar janin dan factor genetic dalam pertumbuhan tidak diketahui.

E.    Gejala Klinis BBLR

Berat badan kurang dari 2500 gr, panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm, lingkaran dada kurang dari 30 cm, lingkaran kepala kurang dari 33 cm. masa gestasi kurang dari 37 minggu. Tampak luar sangat bergantung pada maturitas dan lamanya masa gestasi itu.  Kalau bayi lapar, biasanya menangis, gelisah, aktifitas bertambah. Bila dalam waktu 3 hari tanda kelapran ini tidak terdapat, kemungkinan besar bayi menderita infeksi atau perdarahan intracranial. Seringkali terdapat edema pada anggota gerak, yang menjadi lebih nyata sesudah 24 – 48 jam. Kulitnya tampak mengkilat dan licin serta terdapat pitting edema. Edema ini seringkali berhubungan dengan perdarahan antepartum, diabetes  mellitus, dan toksemia gravidum. Frekwensi pernafasan ervariasi sangat luas terutama pada hari-hari pertama. Walaupun demikia bila frekwensi terus menigkat atau selalu di atas 60/menit, harus waspada akan kemungkinan terjadinya penyakit membrane hialin (sindrom gangguan pernapasan idiopati) atau gangguan pernafasan karena sebab lain.dalam hal ini penting sekali melakukan pemeriksaan radiologist thoraks.

Gambaran fisik bayi premature :

• Ukuran
• Berat badan lahir rendah (kurang dari 2,5 kg)
• Kulitnya tipis, terang dan berwarna pink (tembus cahaya)
• Vena dibawah kulit terlihat (kulitnya transparan)
• Lemak bawah kulitnya sedikit sehingga kulitnya tampak keriput
• Rambut yang jarang
• Telinga tipis dan lembek
• Tangisannya lemah
• Kepaka relative besar
• Jaringan payudara belum berkembang
• Otot lemah dan aktifitas fisiknya sedikit (seorang bayi premature cenderung belum memiliki garis tangan atau kaki seperti pada bayi cukup bulan)
• Refleks menghisap dan refleks menelan yang buruk
• Pernafasan yang tidak teratur
• Kantung zakar kecil dan lipatannya sedikit (anak laki-laki)
• Labia mayora belum menutupi labia minora (pada anak perempuan)

F.    Diagnosa BBLR

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gambaran fisik dan usia kehamilan. Pemeriksaan yang biasa dilakukan pada bayi premature :

• Roentgen dada untuk melihat kematangan paru-paru
• Analisa gas darah
• Analisa gula darah
• Kadar kalsium darah
• Kadar bilirubin

G.    Penyakit bayi premature

Semua penyakit pada neonatus dapat mengenai bayi premature, tetapi ada beberapa penyakit tertentu  terutama terdapat pada bayi premature. Hal ini disebabkan oleh  factor pembekuan, misalnya belum cukup surfaktan terbentuk pada penyakit membrane hialin. Demikia pula kejadian hiperbilirubinnemia pada bayi premature lebih tinggi dibandigkan dengan neonatus cukup bulan karena factor kematangan hati.

Dibawah ini akan diuraikan secar singkat beberapa penyakit yang ada hubungannnya dengan prematuritas:
1.    sindrom gangguan pernapasan idiopatik

• disebut juga penyakit membrane hialin karena pada stadium terakhir akan terbentuk membrane hialin melapisi alveoulus paru

2.    pneumonia aspirasi

• sering ditemukan pada premature karena refleks menelan dan batuk belum sempurna. Penyakit ini dapat dicegah dengan perawatan yang baik.

3.    penyakit intraventrikuler

• pendarahan spontan diventrikel otak lateral biasanya disebabkan oleh karena anoksia otak. Biasanya terjadi bersamaan dengan pembentukan membrane hialin pada paru. Saying sekali sering tidak mungkin membedakan dispnue yang disebabkan oleh pendarahan otak ini dengan yang disebabkan oleh sindrom gangguan pernafasan idiopatik. Kelainan ini biasanya hanya ditemukan pada otopsi.

4.    fibroplasias retrolental

• penyakit ini terutama ditemulan pada bayi premature  dan disebabkan oleh gangguan oksigen yang berlebihan. Dengan meggunakan oksigen dalam konsentrasi tinggi, akan terjadi baso kontriksi pembuluih darah retina. Kemudia setelah bayi bernafas dengan udara biasa lagi, pembuluh darah ini akan mengalami vasodilatasi yang selanjutnya akan disusul dengan proliferasi pembuluh darah baru secara tidak tidak teratur. Kelainan ini biasanya teatur. Kelainan ini biasanya  terlihat pada bayi yang berat badannya kurang dari 2 kg dan telah mendapat oksigen dengan konsentasitinggi (lebih dari 40%). Stadium akut penyakit ini dapat terlihat pada umur 3 – 6 minggu dalam bentuk dilatasi arteri dab vena retina. Kemudian diikuti oleh pertumbuhan kapiler baru secara tidak teratur  pada ujung vena. Kumpulan pembuluh darah baru ini tampak sebagai perdarahan. Akhirnya sebagian kapiler baru ini tumbuh kea rah korpus vitrum dan lensa, selanjutnya akan terjadi edema pada retiana dan retina dapat terlepas dari dasarnya dan kedaan ini merupakan keadaan yang irreversible. Pada stadim akhir akan terdapat masa retrolental yang terdiri dari jaringan ikat. Keadaan ini dapat terjadi bilateral dengan mikrotalmus, kamar depan yang menyempit, pupil mengecil, dan tidak terature serta visus meghilang. Selain itu dpat pula disertai retardasi mental dan cerebral palsy.

• Pengobatan pada stadium dini dapat dicoba dengan memberikan ACTH atau kortikosteroid. Hal yang paling penting ialah pencegahannya, yaitu (1) pada bayi BBLR pengggunaan oksigen tidak melebihi 40  % dan hal ini dapat dicapai  dengan memberikan oksigen melalui corong dengan kecepatan 2 liter/menit, (2) tidak menggunakan oksigen untuk mencgah timbulnya apnoe atau sinosis (3) pemberian oksigen pada bayi yang berat badannya kurang dari 2 kg harus berhati-hati dan sebaiknya PaPO2 selalu dimonitor.

5.    Hiperbilirubinemia

• Bayi premature lebih sering mengalami hiperbilibirubinemia  dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Hal ini disebabkan factor kematangan hepar sehingga konjungasi biliirubbin indirek menjadi biliirubbin direk belum sempurna.

Patologi premature dan retardasi pertumbuhan intraurine
Sebab utama kematian premature dan bayi cukup bulan adalah asfiksia, trauma lahir (terutama di otak), cacat bawaan, penyakit membrane hialin, septikimia dan perdarahan intraventrikel. Prematuritas sendiri tidak menyebabkab kematian. Kejadian tertentu resiko neonatus berbeda menurut berat badan, masa kehamilan, dan berat untuk kehamilan

Masalah klinis yang sering dijumpai pada bayi premature adalah  sindrom gawat nafas (penyakit membrane hialin, perdarahan paru, sindrom aspirasi, pneumonia congenital, pneumothoraks), apnea berulang, hipoglokimia, hipokalsemia, hiperbilibirubinemia, anemia, edema, gejala neurologik, yang berhubungan dengan anoksia otak. Instabilitas sirkulasi, hipotermia, sepsis yang disebabkan oleh baktei dan koagulasi intravascular diseminata. Keadaaan lain yang memperburuk bayi premature adalah malas minum, berat badan tidak bertambah untuk waktu yang cukup lama, sering menderita apnea, anemia. Perdarahan, dan asidosis metabolic.

Walaupun anomaly bawaan atau infeksi congenital tidak dimasukkan kedalam kelompok bayi yang tidak sesuai dengan masa gestasinya daripada dengan berat lahirnya. Bayi premature yang termasuk golongan kecil untuk masa kehamilan mempunyai kejadian penyakit sindrom membrane hialin yang lebih rendah daripada bayi premature murni. Hal ini mungkin disebabkan oleh stress kronik dalam uterus sehingga mempercepat matangnya paru. Masalah yang ditemukan pada bayi dengan berat yang tidak sesuai dengan masa gestasi adalah asfiksia perinatal, hipoglikemia, hipotermia, perdarahan paru, aspirasi mekonium, entreokilitis nekrotikans, polisitemia, dan penyakit yang berhubungan dengan anomaly bawaan, sindrom atau infeksi. Prognosis tergantung dari etiologi retardasi pertumbuhan dan pengelolaan dini terhadap penyakita yang harus ditolong. Lingkaran kepala yang kurang dari 10 persentil pada waktu lahir dan pemeriksaan neurologik yang tidak normal pada masa neonatus mungkin disebabkan oleh pertumbuhan yang tidak baik, mikrosefali yang baru timbul kemudian dan oleh defisit neurologik pada bayi berat lahir rendah.

Perdarahan yang berhubungan dengan trauma, asfiksia, infeksi atau defek mekanisme pembekuan darah sering ditemukan dalam derajat berat pada BBLR. Yang sering juga ditemukan adalah ekimosis subkutan, perdarahan subependimal dan intraventrikuler. Factor yang turut berperan pada keadaan tersebut diantaranya adalah meningginya fragilitas kapiler, arteri, dan jaringannya kapiler vena dalam jaringan germinal paraventrikuler yang mudah rusak, serta meningginya tekanan vascular. Pada bayi premature yang sangat kecil sering terjadi syok dan kolaps mendadak selama linggu pertama, yang sering disebabkan oleh perdarahan intraventrikuler. Hal ini jarang terjadi pada bayi dengan berat lebih dari 2000 gram atau masa gestasi lebih dari 34 minggu. Perdarahan yang tidak terlalu berat mungkin berhubungan dengan letargi, kejang, apnoe, atau hematokrit yang  mendadak turun. Kadang-kadang sukar untuk mendeteksi perdarahan kecil subependimal dan intraventrikuler. Bayi premature yang termasuk kecil untuk masa kehamilan sering menderita perdarahan paru dan keadaan ini akan meninggikan mortalitasnya.

Penyakit membran hialin paling sering ditemukan dan menyebabkan mortalitas yang tinggi pada bayi dengan masa gestasi yang pendek. Angka kematian menurun dengan meningkatnya umur kehamilan. Jarang terjadi pada bayi besar yang lahir pada waktunya kecuali bayi yang lahir dengan bedah sesar dan bayi dari ibu penderita diabetes mellitus.

Cacat bawan lebih sering ditemukan pada bayi berat lahir rendah dari pada bayi lahir hidup lainnya.angka kejadian cacat bawaan meninggi pada bayi dengan pertumbuhan intrauterine yang terlambat. Frekuansi kejadian defek septum ventrikel paling tinggi pada bayi dengan berat kurang dari 2500 gram dan masa gestasinya kurang dari 34 minggu dibandingkan dengan bayi yang kebih besar dengan masa gestasi cukup. Bayi dengan anomaly kromoson (missal trisomi 21, trisomi 18) dan bayi dengan infeksi rubella bawaaan cenderung mempunyai kejadian yang tinggi untuk menderita penyakit jantung bawaan dan biasanya termasuk bayi KMK. Bayi dengan ileus mekonium, obstruksi usus, gastrokizis dan omfalokel sering laghir premature terutama bila disertai hidramnion.

Paten duktus arteriosus yang menetap sampai bayi berumur tiga hari sering didapat pada bayi berat lahir rendah menderita kelainan tersebut yang kejadiannya berbanding terbalik dengan berat lahir dan masa gestasi. Sejumlah 79% bayi yang menderita paten duktus arteriosus tanpa disertai sindrom gawat nafas yang berat menunjukkan penutupan PDA secara spontan.

Kejadian hipoglikemi pada bayi berat lahir rendah berkisar antara 5-6 % dan frekwensi kejadian tertinggi dijumpai pada bayi premature dan cukup bulan yang tidak sesuai dengan masa gestasi.
Hiperglekemia sering meupakan masalah pada bayi yang sangat amat premature yang mendapat cairan glukosa yang berlebihan secara intravena tetapi mungkin juga terjadi pada bayi berat lahir rendah lainnya.

Apnea berulang ditetapkannya sebagai penghentian pernafasan lebih dari 20 detik atau penghentian yang cukup lama untuk menyebabkan terjadinya sianosis atau bradikari. Kejadiannya terbanyak pada bayi dengan berat kurang dari 1500 gram atau kurang dari 32 minggu kehamilan.
Enterokolis nekrotikans sering terjadi pada bayi dengan berat lahir rendah, kejadian tertinggi pada bayi dengan berat kurang dari 1500 gram tetapi juga ditemukan pada bayi cukup bulan dengan berat normal.

Fibroplasia retrolental terjadi pada bayi premature yang mendapat terapi oksigen dengan konsetrasi tinggi. Peninggian tekanan oksigen anteri dapat mengakibatkan vasokontriksi arteri yang berat dan dapat menimbulkan hipoksia yang akan merusak retina yang imatur. Rertina bayi yang dapat pengobatan dengan oksigen harus diperiksa pada waktu bayi sembuh dari penyakitnya, pada saat pulang dan 3 bulan sesudah pulang. Kadang-kadang diperlukan tindakan operasi untuk memperbaiki retina yang rusak berat. Oksigen dosis tinggi biasanya diberikan pada sindroma gawat nafas, apnea, hipoksemia, atau sianosis. Dengan memantau tekanan oksigen arteri berulang-ulang, maka  kkejadian penyakit tersebut serta kebutaan sebagian atau seluruhnya dapat dikurangi secara bermakna. Belum diketahui kadar atau lamanya peninggian tekanan oksigen (pO2) arteri yang menimbulkan gangguan tersebut, akan tetapi dianjurkan agar tekanan oksigen arteri dipertahankan antara 50-80 mmHg. Factor yang sangat berperan untuk terjadinya kelainan tersebut adalah imaturitas. Resiko rudapaksa otak karena hipoksia sebagai akibat pemberian oksigen yang cukup banyak walaupun resiko terjadinya fibroplasias retrolental tidak dapat dihindari.

Kejadian kernikterus akibat hiperbilibirunemia pada bayi premature yang dilakukan bedah mayat adalah sebesar 2-20 %. Tingginya frekwensi kejadian ini mungkin disebabkan oleh pengobatan yang tidak sempurna, seperti pemberian analog vitamin K dosis tinggi pada ibu selama persalinan atau kepada neonatus atau karena pemakaian sulfisokzasol sebagai kemoprofilaksis. Bayi dengan berat lahir yang sangat rendah menunjukkan resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya kernikterus, khususnya bila bayi tersebut menderita meningitis. Pada bayi imatur kadar bilibirubin 10 mg/dl sudah dapat menimbulkan kernikterus.

Pada umumya bayi premature relative kurang mampu untuk bertahan hidup oleh karena struktur anatomic atau fisiologis yang imatur dan juga fungsi biokimianya belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan fungsi tersebut diatas berpengaruh terhadap kesanggupan bayi untuk mengatur suhu badannya, fungsi paru, keadaan gizi, pengeluaran bahan yang tidak dipakai lagi oleh tubuh, fungsi imunologi, detoksikasi, dan ekskresi bahan racun dari tubuh. Hal ini tidak terjadi dalam kandungan yang karena sifatnya melindungi segala sesuatu yang berhubungan dengan bahaya yang akan menimpa janin. Fungsi nafas bayi imatur masih terbatas karena berkurangnya perfusi alveolus pafa ventilasi dan berkurangnya luas permukaan surfaktan lipid yang aktif untuk mencegah kolops alveolus. Bertambahnya resistensi aliran udara disebabkan oleh kurang berkembangya saluran nafas dan jaringan paru serta menetapnya cairan dalam paru. Kesanggupan bayi untuk mengurangi hilangnya panas tubuh oleh karena kedinginan tergantung dari luas permukaan tubuh. Berkurangnya cadangan glikogen hati dan miokard yang memungkinkan bayi imatur dapat mengatasi asfeksia sedang. Aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus menurun. Sirkulasi kardiopulmonal berfungsi pada tingkat peralihan antara janin dan orang deawasa. Meningkatnya pirau melalui duktus arteoriosus dapat terjadi sebagai akibat stress, hipoksia, atau polisitemia dan menimbulkan sirkulasi yang berkurang ke alat vital.

H.    PERAWATAN BBLR

Tindakan yang dilakukan pada bayi imatur saat lahir sama dengan pada bayi cukup bulan yang normal, seperti membersihkan jalan nafas, mengusahakan pernafasan pertama, dan terus menerus, perawatan tali pusat, perawatan mata dan sebagainya. Perawatan khusus diperlukan untuk menjaga agar aliran udara dapat dengan lancar keluar masuk paru serta mencegah terjadinya aspirasi cairan lambung.
Disamping itu, supaya dipikirkan pula terhadap :
1. Perlunya memantau dan perawatan bayi imatur dalam incubator
2. Perlunya pemberian oksigen
3. Perhatian terhadap perincian minuman bayi
4. Pencegahan infeksi.

Pemeriksaan fisik dan laboratorium hanya dilakukan kalau dianggap perlu sekali agar bayi tidak menderita hipoksia. Ikut sertanya orangtua merawat bayinya secara teratur dan aktif, sangat dianjurkan. Selama bayi dirawat, ibu diberi petunjuk bagaimana meamndikan bayi, merawat tali pusat, cara menyusui bayi, serta manfaat pemberian air susu ibu bagi anak maupun untuk ibu sendiri dan petunjuk lain sehingga dirumah ibu tidak mendapat kesukaran merawat bayinya. Dijelaskan pula agar ibu membawa bayi ke posyandu/puskesmas/rumahsakit/fasilitas pelayanan lain untuk menilai pertumbuhan dan perkembangan bayinya. Hubungan antara ibu dan anak menjadi kurang baik bila bayi dipisahkan dari ibunya sejak neonatus, misalnya akan berpengaruh terhadap tingkah laku  dan kelainan fisik seperti pertumbuhan terhambat, anak diabaikan, anak terlantar dan sindrom deprivasi.

Perawatan Bayi dalam Inkubator
Inkubator yang canggih dilengkapi oleh alat pengatur suhu dan kelembapan agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang normal, alat oksigen yang dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk mengurangi kontaminasi bila incubator dibersihkan. Kemampuan bayi berat lahir rendah dan bayi sakit untuk hidup lebih besar bila mereka di rawat atau mendekati suhu lingkungan yang netral. Suhu ini ditetapkan dengan mengatur suhu permukaan yang terpapar radiasi, kelembapan yang relative, dan aliran udara sehingga produksi panas (yang diukur dengan konsumsi oksigen) sesedikit mungkin dan suhu tubuh  bayi dapat dipertahankan dalam batas normal. Bayi yang besar dan lebih tua memerlukan suhu lingkungan yang lebih rendah dari bayi yang kecil dan lebih muda. Suhu incubator yang optimum diperlukan agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen terjadi minimal sehingga bayi telanjang pun dapat mempertahankan suhu tubunya sekitar 36,5oC - 37 oC. Tingginya suhu lingkungan ini tergantung dari besar dan kematangan bayi. Dalam keadaan tertentu bayi yang sangat premature tidak hanya memerlukan incubator untuk mengatur suhu tubuhnya tetapi juga memerlukan pleksiglas penahan panas atau topi maupun pakaian.
Mempertahankan kelembapan nisbi 40-60% diperlukan dalam membantu stabilitas suhu tubuh yaitu dengan cara sebagai berikut :

1. Mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan yang rendah
2. Mencegah kekeringan dan iritasi pada selapus lendir jalan napas terutama pada pemberian oksigen dan selama pemasangan incubasi endotrakea atau nasotrakea.
3. Mengencerkan sekresi yang kental serta mengurangi kehilangan cairan insensible dari paru.

Pemberian oksigen untuk  mengurangi bahaya hipoksia dan sirkulasi yang  tidak memuaskan harus berhati-hati agar tidak terjadi hiperoksia yang dapat menyebabkan fibroplasias retrolental dan fibroplasias paru. Bila mungkin pemberian oksigen melalui tudung kepala dengan alat CPAP (continous positive airway pressure) atau dengan pipa endotrakeal untuk pemberian konsentrasi oksigen yang aman dan stabil. Pemantauan tekanan oksigen (pO2) arteri pada bayi yang mendapat oksigen harus dilakukan terus menerus agar porsi oksigen dapat diatur dan disesuaikan sehingga bayi terhindar dari bahaya hipoksia maupun hiperoksia. Dalam pemantauan oksigen yang efektif dapat pula digunakan elektroda oksigen melalui kulit secara rutin di klinik. Analisis gas darah kapiler tidak cukup untuk menetapkan kadar oksigen dalam pembuluh darah arteri. Seandainya tidak ada incubator pengaturan suhu dan kelembapan dapat diatur dengan memberikan sinar panas, selimut, lampu panas, bantalan panas, dan botol air hangat, disertai dengan pengaturan suhu dan kelembapan ruangan. Mungkin pula diperlukan pemberian oksigen melalui topeng atau pipa intubasi.

Bayi yang berumur beberapa hari/minggu harus dikeluarkan dari incubator apabila keadaan bayi dalam ruangan biasa tidak mengalami perubahan suhu, warna kulit, aktifitas atau akibat buruknya.
Makanan bayi premature

Yang harus dicegah pada pemberian minum adalah kelelahan reggurgitasi, dan aspirasi. Biasanya keadaan tersebut dapat dicegah bila pemberian minum dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih dan berpengalaman. Makan melalui mulut harus dihentikan pada bayi dengan gawat nafas, hipoksia, sirkulasi yang tidak memuaskan, sekresi yang berlebihan, sepsis, depresi susunan saraf pusat, imaturitas atau bayi dengan tanda penyakit beratt. Bayi demikian memerlukan pengobatan parenteral untuk mendapatkan kalori, cairan, dan elektrolit.

Bayi perematur yang besar sering diberi susu botol atau air susu ibu. Pada umumnya bayi tersebut lebih senang dengan susu botol. Dalam keadaan khusus bila perlu ASI dimasukkan dalam botol susu. Dengan susu botol, usaha bayi untuk menghisap berkurang karena sifat dot yang kecil lunak dengan lubang yang besar akan mempermudah pengisapan. Proses pemberian makanan melalui mulut memerlukan pengisapan yang kuat, kerjasama antara menelan dengan penutupan epiglottis dan uvula dari laring maupun dengan saluran hidung serta gerak esophagus yang normal. Proses yang singkron ini biasanya baru timbul pada bayi dengan masa gestasi lebih dari 34 minggu.

Bayi yang lebih kecil dan lemah harus diberi minum melalui pipa lambung, biasanya dipakai pipa plastic lunak no. 5 French dengan ukurang luarnya dan diameter dalamnya kira-kira 0,05 cm dengan ujung yang bulat dan tidak menyebabkan luka disertai dengan 2 lubang pada kedua sisinya. Pipa dimasukkan melalui hidung atau mulut sehingga ujung pipa yang panjangnya 2,5 cm ada di lambung. Ujung pipa yang bebas kemudian diletakkan dalam air. Apabila timbul gelembung pada setiap ekspirasi berarti pipa ada ditrakea dan harus dipebaiki, kemudian dimasukkan kembali ke tempat yang sebenarnya. Ujung pipa yang bebas dihubungkan dengan tabung suntik kemudian susu yang telah ditentukan banyaknya dimasukkan ke dalam tabung suntik tersebut dan dibiarkan turun perlahan menurut gaya berat. Pipa tersebut diganti setiap 2-4 hari dengan pipa steril lainnya melalui lubang hidung sebelahnya atau melalui mulut. Kadang-kadang pipa yang menetap di lambung dapat menimbulkan iritasi dan pipa lambung hanya boleh dimasukkan melalui mulut dan pipa tersebut harus dikeluarkan segera sesudah bayi minum.

Perubahan minum dengan botol atau ASI dilakukan bertahap, selamjutnya diberikan sepenuhnya susu botol atau ASI bila bayi cukup kuat mengisap dan tidak tampak lelah. Pemberian makanan melalui pipa ke lambung atau ke jejunum hanya dianjurkan pada bayi berat lahir rendah bila kebutuhan kalori melalui botol/ASI tidak terpenuhi karena daya isap lemah, tidak ada kordianasi antara mengisap dengan menelan, dan lambat melalui botol/ASI tidak terpenuhi karena daya isap lemah, tidak ada koordinasi antara mengisap dengan menela dan lambatnya pengosongan lambung. Komplikasi pemberian makanan dengan pipa ke jejunum adalah perforasi usus.

Pemberian makanan dengan gastrostomi pada bayi premature tidak diajurkan oleh karena sering menimbulkan kematian. Gastromi hanya dilakukan oleh karena sering menimbulkan kematian. Gatrostomi hanya dilakukan u mengatur tindakan bedah pada  kelaianan gastrointestinal tertentu. Pemberian makanan yang penuh atau sebagian melalui pembuluh darah  hanya diberikan bila ada kontraindikasi terhadap pemberian melalui mulut atau pipa.

Makanan pertama
Prinsip utama pemberian makanan bayi premature adalah sedikit demi sedikit, secara perlahan dan hati-hati. Pemberian makanan dini berupa glukosa. ASI atau PASI akan mengurangi resiko hipoglikemia, dehidrasi, dan hiperbilirubinemia. Bayi dengan sindrom gawat nafas atau penyakit berat lainnya harus mendapat kalori dari pemberian makanan, elektrolit dan cairan melalui pembuluh darah karena pada keadaan demikan makanan melalui mulut memudahkan terjadinya aspirasi. Bayi yang daya isapnya kuat dan tanpa sakit berat dapat dicoba melalui mulut. Umumnya bayi dengan berat kurang dari 1500 gram dan kebanyakan juga yang lebih besar memerlukan minum pertama dengan pipa lambung karena belum adanya kordinasi antara gerakan mengisap dan menelan.

Dianjurkan untuk memberikan minuman pertama sebanyak 1 ml larutan glukosa 5% yang steril untuk bayi dengan berat kurang dari 1000 gr, 2-4 ml untuk bayi dengan berat antara 1000-1500 gr, dan 5-10 ml untuk bayi dengan berat lebih dari 1500 gr. Bila pemberian pertama dimulai dengan 1 ml maka pemberian berikutnya adalah setiapjam terutama dalam 8 jam pertama. Kemudian jumlahnya dinaikkan sebanyak 1 ml pada setiap pemberian minum. Selanjutnya makanan diberikan setiap 2 jam dengan kenaikan 2 ml setiap 2 kali pemberian sampai mencapai 12 ml/kali minum. Apabila dengan pemberian mkanan pertama bayi tidak mengalami kesukaran, pemberian ASI/PASI dapat dianjurkan dalam waktu 12-48 jam. Jumlah kalori yang telah dibakukan dalam susu formula yang diperdagangkan adalah sebanyak 700 kkal/L. jumlah ini cukup memuaskan untuk pertumbuhan sebagian besar bayi premature . kemudian banyaknya formula yang diberikan ditambah sedikit demi sedikit sehinggan pada umur lebih dari 2 minggu mencapai 150 ml/kg/hari. Apabila bayi masih tampak lapar atau berat badan bayi tidak bertambah, maka jumlah harus dinaikkan.

Bagi bayi tertentu dengan kapasitas lambung yang kecil, tidak mungkin menaikkan berat badannya dengan formula yang mengandung 700 kkal/L. pada keadaan ini perlu diberikan makanan yang lebih sering untuk meningkatkan jumlah kebutuhan sehari hari atau dengan menggunakan susu formula yang mengandung lebih kurang 1000 kkal/L. akan tetapi cara pemberiannya harus berhati-hati oleh karena formula yang kental dan hiperkalorik dapat menyebabkan diare dan dehidrasi.

Jarak waktu pemberian ASI/PASI mungkin 1,2,3 jam tergantung dari besar kecilnya bayi dan kapasitas lambung. Aliran susu ke lambung harus menurut gaya berat, karena bila disemprotkan akan menyebabkan perut bayi membuncit, regurgitasi, aspirasi, atau muntah. Pada hari-hari pertama pengosongan lambung  bayi premature lebih lambat, pengosongan l;ambung akan lebih cepat pada hari ke 3 dan seterusnya. Cairan lambung harus dikeluarkan setiap kali akan memberikan minuman berikutnya. Seandainya yang keluar hanya udara dan sedikit lender, junlah pemberian minum yang direncanakan dapat diteruskan. Apabila yang keluar melebihi 10 % dari jumlah cairan yang diberikan sebelumnya, maka jumlah yang akan diberikan dikurangi dengan yang dikeluarkan. Selanjunya jumlah ASI/PASI yang diberikan dinaikkan sedikit demi sedikit. Berat bayi premature ini mungkin tidak akan bertambah dalam 7 – 10 hari. Dalam hal ini untuk menaikkan berat badannya, mungkin diperlukan masukan yang mungkin mencapai 130 -150 kkal/kg atau lebih. Sebaliknya bayi yang minum kuat memerlukan volume dan kalori yang lebih tinggi sehingga beratnya akan cepat naik dalam beberapa hari.

System enzyme pencernaan bayi dengan masa gestasi lebih dari 28 minggu sudah cukup matur atau mencernakan dan mengabsorpsi protein dan karbohidrat. Lemak kurang dapat diabsorpsi karena kurangnya garam empedu. Lemak dari ASI dan lemak tidak jenuh lebih nudah diabsorpsi dibandingkan dengan lemak susu sapi. Kenaikan berat badan bayi lahirnya kurang dari 2100 gram harus cukup baik bila diberikan ASI atau susu yang mendekati komposisi ASI yang mengandung 40% casein dan 60 % whey dengan masukan protein sebanyak 2,25 – 2,75 g/kg/24 jam. Didalamnya harus tercakup semua asam amino yang diperlukan bayi premature seperti tyrosine, sistin, dan histidin. Bayi yang lebih tua dan bayi dengan pertumbuhan yang cepat dapat menerima jumlah protein yang tinggi dan umumnya cukup aman.

Walaupu demikian, pemberian protein sebanyak 4,5 g/kg BB/24 jam mungkin berbahaya, walaupun pertumbuhan liniernya lebih baik. Hal ini disebabkan karena susu formula dengan kadar proyein tinggi dapat menyebabkan :

1. Aminogram plasma yang tidak normal
2. Konsentrasi nitrogen urea, ammonia, dan natrium dalam darah meningkat
3. Asidosis metabolic (formula susu sapi)
4. Perkembangan saraf yang tidak baik

Walaupun jumlah susu formula telah cukup mengandung semua vitamin yang diperlukan untuk pertumbuhan, akan tetapi volume susu yang cukup untuk memenuhi kebutuhan belum tentu dapat memenuhi kebutuhan vitamin dalam beberapa minggu. Oleh sebab iru, bayi berat lahir rendah harus diberi tambahan vitamin. Selain itu beberapa bayi memerlukan jenis vitamin tertentu dan sebagian metabolisme felialanin atau tirosin memerlukan vitamin C.

Pada bayi premature absorpsi lemak berkurang dan banyak lemak yang hilang melalui tinja. Agaknya hal ini berhubungan dengan berkurangnya absorpsi vitamin D, vitamin yang larut dalam lemak lainnya, serta kalsium. Bayi dengan berat lagir yang sangat rendah cenderung untuk menderita rakitis. Jumlah vitamin D yang diberikan tidak boleh lebih dari 1500IU/24 jam. Pemberian folat perlu untuk pembentukan DNA dan produksi sel baru. Jumlah eritrisit dan serum berkurang pada minggu pertama dan tetap rendah sampai 2-3 bulan. Oleh sebab itu tambahan asam folat diperlukan, walaupun tidak akan memperbaiki pertumbuhan atau menaikkan konsentrasi hemoglobin. Defisiensi vitamin E akan mengakibatkan meningkatnya hemolisis dan timbulnya anemia bila hemolisisnya berat. Vitam E berfungsi sebagai antioksidan dan mencegah peroksidasi asam lemak tak jenuh ganda (poly-unsaturated) dalam membrane sel darah merah. Kabutuhan vitamin E yang mungkin disebabkan karena kadar asam lemak ini dalam membrane meninggi.

Anemia fisiologik pada bayi berat lahir rendah disebabkan oleh supresi eritropoesis pasca lahir, persediaan besi janin yang sedikit, serta bertambah besarnya volume darah sebagai akibat pertumbuhan yang relative lebih cepat. Oleh karena itu anemia pada bayi berat lahir rendah terjadi lebih dini. Kehilangan darah pada janin atau neonatus akan memperberat anemianya. Persediaa zat besi pada neonatus termasuk bayi dengan berat lahir sangat rendah biasanya mencukupi sampai berat badannya menjadi 2 kali berat lahir. Pemberian tambahan zat besi pada bayi dengan resiko terhadap defisiensi vitamin E (umumnya bayi dengan masa gestasi kuran dari 34 minggu) akan memperberat hemolisis dan mengurangi absorpsi vitamin E. Oleh karena itu vitamin E diberikan terlebih dahulu pada saat bayi mencapai berat badan dua kali lipat dari berat lahir kemudian dimulai pemberian zat besi sebanyak 2 mg/kg/24 jam. Bayi premature yang mendapat makanan cukup akan berhajat dengan konsistensi semisolid sebanyak 1-6 kali sehari jika jumlahnya bertambah banyak dan berbentuk air harus dicari penyebabnya dan diawasi. Seharusnya bayi premature tidak boleh muntah maupun regurgitasi. Bayi yang baru selesai minum tampaknya tenang. Namun beberapa saat sebelum bayi akan melakukan gerakan tertentu yang mendandakan ia lapar.

Kebutuhan Cairan
Cairan yang diperlukan tergantung dari masa gestasi, keadaan lingkungan dan penyakit bayi. Diduga kehilangan cairan melalui tinja dari janin yang tidak mendapat makanan melalui dubur, sangat sedikit. Kebutuhan akan cairan sesuai dengan kehilangan cairan insensible, cairan yang dikeluarkan ginjal, dan pengeluaran cairan yang disebabkan keadaan lainnya. Kehilangan cairan insensible kebutuhan tidak langsung dengan masa gestasi. Bayi premature sangat imatur (berat lahir dari 1000 gr mendapat makanan melalui mulut sangat sedikit. Bayi  memerlukan sebanyak 2-3 ml/kg/jam yang sebagian disebabkan oleh kulit yang tipis, kekurangan jaringan subkutan, dan oleh luasnya permukaan tubuh. Kehilangan air insensible meningkat di tempat udara panas, selama terapi sinar dan pada kenaikan suhu tubuh. Kehilangan air tersebut akan berkurang bila bayi diberi pakaian, incubator sebelah dalam ditutupi fleksiglas, bernafas dengan udara lembab, atau pada bayi yang mendekati cukup bulan. Bayi premature yang besar (2000-2500 gram) akan kehilangan air insensible ini sebanyak 0,6-0,7 ml/kg/jam bila dirawat dalam incubator. Pemberian cairan juga diperlukan agar zat yang larut dalam air kemih seperti uria, elektrolit, dan fospat dapat dikeluarkan. Jumlahnya berbeda-beda menurut makanan yang diberikan, tingkat anabolic dan  katabolik nutrisinya. Formula yang pekat, alimentasi yang seluruhnya melalui pembuluh darah akan memerlukan air yang lebih banyak agar hasil katabolisme yang meningkat dapat dikeluarkan melalui air kemih. Beban zat yang terlarut dalam ginjal (renal solute loads) berkisar antara 7,5-30 mOsm/kg. Bayi baru lahir, terutama BBLSR, kurang mampu memekatkan air kemih oleh sebab itu perlu tambah cairan agar bayi dapat mengeluarkan zat yang tidak diperlukan tubuhnya.

Jumlah cairan yang dianjurkan untuk neonatus yang memerlukan susu botol atau cairan melalui pembuluh darah adalah 60-70 ml/kgBB pada hari pertama, dinaikkan menjadi 100-120 ml/kgBB pada hari ke 2-3, pada hari ke 4-5 mencapai 150 ml/kgBB dan selanjutnya dapat mencapai 160-180 ml/kgBB/hari. Volume cairan yang diberikan harus disesuaikan dengan kebutuhan setiap bayi. Yang perlu selalu dipantau pada bayi premature adalah berat badan yang harus ditimbang setiap hari, pengeluaran air kemih dan berat jenisnya serta kadar nitrogen urea serum dengan elektrolit. Dengan pemantauan ini dapat diketahui secara dini ke lainan hidarasinya. Pemeriksaan tersebut diperlukan oleh karena pengamatan klinis dan pemeriksaan fisis saja sukar menentukan derajat hidarasi premature. Kehilangan  cairan yang meningkat seperti pada glikosuria, poliuria pada nekrosis tubular akut dan diare akan menyebabkan bayi menjadi dehidrasi karena ginjal tidak sanggup menahan air dan elektrolit yang keluar. Sebaliknya jumlah cairan yang berlebihan memudahkan terjadinya edema, gagal jantung kongestis dan duktus arteriosus paten.

Nutrisi parenteral total
Apabila makanan melalui mulut tidak mungkin diberikan dalam waktu lama, alimentasi intravena total akan cukup memberikan cairan, kalori, elektrolit dan vitamin untuk membantu pertumbuhan bayi. Cara ini bermanfaat untuk menyelamatkan bayi dengan sidrom diare tak terkenadali atau reseksi usus yang luas. Cairan diberikan melalui kateter yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah vena pusat atau perifer.

Tujuan alimentasi parenteral adalah untuk memberikan cukup kalori yang bukan protein (nonprotein kaloris) agar bayi berkesempatan menggunakan sebagian besar protein untuk pertumbuhan. Cairan yang diberikan harus mengandung bahan yang setara dan senilai protein (hidrolisat kesein, fibrin daging sapi dan asam amino sintetik), sebanyak 2,5 g/dl glukosa hipertonik 10-25 g/dl, elektrolit, elemen bio-inorganik dan vitamin dalam jumlah yang diperlukan. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya asidosis dianjurkan memakai campuran asam amino yang berbentuk kristal untuk memenuhi kebutuhan non protein sebanyak 100-120 kkal/kgBB/24 jam diperlukan pemberian glokosa saja pada hari pertama sebanyak 10-15 g/kgBB/24 jam dan dinaikkan sedikit demi sedikit sampai mencapai 25-30 g/kgBB/24 jam. Apabila yang digunakan vena perifer sebaiknya diberikan larutan dengan konsentrasi glukosa kurang dari 12,5 g/dl. Emulsi lemak seperti intralipid (11 kkal/g) dapat dipakai untuk memenuhi kebutuhan kalori tanpa menilai tekanan osmotiknya. Dengan demikian pemberian glukosa konsentrasi tinggi melalui vena sentral atau perifer dapat dikurangi dan biasanya dapat mencegah timbulnya kekurangan asam lemak esensial. Elektrolik, elemen bio-inorganik dan vitamin yang diperlukan ditambahkan kedalam cairan intravena rumatan. Pemeriksaan klinis dan biokimia harus dilakukan setiap hari agar isi cairan intravena dapat diatur dengan seksama. Pemberian cairan dilakukan dengan perlahan-lahan dan terus menerus. Semua cairan harus dicampur oleh seorang ahli farmasi yang berpengalaman dengan memakai laminar flow hood. Pemberian nutrisi parenteral total intravena lebih dari 100 kkal/kg/24 jam akan menaikkan berat bayi sebanyak 15 g/kg/24 jam dengan balance nitrogen positif sebesar 150-200 mg/kg/24 jam. Bila bert tidak naik dengan cara diatas harus dipikirkan kemungkinan sepsis atau penyakit berat lainnya. Kenaikan berat badan dapat pula dicapai dengan pemberian cairan yang mengandung campuran asam amino 2,5 g/kg/24 jam glukosa 10 g/dl dan intralipid 2-3 g/kg/24 jam.

Komplikasi alimentasi intravena yang paling sering menimbulkan masalah adalah sepsis, kejadian ini dapat dikurangi dengan perawatan kateter yang sangat teliti serta mempersiapkan cairan infuse secara aseptic. Kuman penyebab yang paling sering di bangsal neonatus rumahsakit Ciptomangkusumo adalah kuman gram negative. Mikroorganisme lainnya adalah staphylococcus aureus dan candida albican. Saat bayi diketahui menderita infeksi, katerter beserta cairan harus diangkat dan diganti dengan yang baru dan steril kemudian diberi pengobatan yang kalau mungkin sesuai dengan penyebabnya. Komplikasi lain adalah trombosis, ekstravasasi cairan dan kadang-kadang salah posisi kateter (tidak terletak dalan vena).
Pemberian cairan melalui vena perifer sering menimbulkan flebitis, kulit terkelupas dan infeksi superficial. Komplikasi metabolic meliputi :

1. Hiperglikemia karena pemberian glukosa konsentrasi tinggi yang dapat mengakibatkan terjadinya deuresis osmotic, dehidrasi dan azotemia.
2. Hipoglikemia oleh karena pemberian cairan glukosa yang mendadak
3. Hiperlipidemia dan mungkin pula hipoksemia akibat pemberian cairan lipid
4. Hiperamonemia yang mungkin disebabkan oleh tinggi\nya kadar amoni dalam hidrolisat fibrin daging sapi atau kekurangan arrginin dalam hidorlisat kasein.
5. Kelainan kimia hati
6. Asidosis hiperkloremik terjadi pada bayi yang mendapat asam amino sintetik kecuali kalau susunan asam anionik, asam amino kationik dan berbagai garam lainnya berimbang.

Meningkatnya kadar asam amino darah yang tidak normal menambah berat keadan bayi. Kekurangan asam lemak mungkin terjadi apabila dalam cairan intravena tidak dipakai emulsi lemak. Pemantauan kimiawi dan fisiologik secara menerus terhadap bayi yang mendapat alimentasi intravena harus dilakukan secara teratur karena sering menderita komplikasi yang berat.

Suplementasi intravena pada pemberian makanan peroral
Glukosa, campuran asam amino, atau emulsi lemak dapat diberikan melalui vena perifer secara tersendiri atau terkombinasi apabila bayi berat lahir rendah tidak cukup mendapat kalori kalau hanya diberikan makanan peroral. Bayi dengan berat kurang dari 1500 gram dan mendapat suplementasi cairan intravena yang mengandung nitrogen akan menaikkan beratnya kembali dan serangan apnea pun berkurang. Tambahan berat, panjang dan lingkaran kepala seperti yang  terjadi dalam kandungan dapat dicapai dengan memberikan campuran hidrolisat protein, glokosa, dan intralipid secara intravena. Kejadian aspirasi dapat dikurangi dengan memberikan campuran makanan seperti di atas disertai pemberian makanan dengan volume kecil peroral. Komplikasi yang lain mungkin terjadi adalah hiperglikemia, azotemia, hipermetioninemia dan hiperglisinemia.

Pencegahan Infeksi
Bayi premature sangat rentan terhadap infeksi. Prosedur pencegahan infeksi adalah sebagai berikut :

1. Mencuci tanngan sampai ke siku dengan sabun dan air mengalir selama 2 menit sebelum masuk ke tempat rawat bayi
2. Mencuci tangan dengan zat antiseptik/sabun setiap sebelum dan sesudah memegang seorang bayi
3. Melakukan tindakan untuk mengurangi kontaminasi pada makanan bayi dan semua benda yang berhubungan langsung dengan bayi.
4. Mencegah kontaminasi udara di sekitar bayi
5. Mencegah jumlah bayi yang terlalu banyak dalam ruangan
6. Membatasi kontak langsung dan tidak langsung dengan petugas ruangan dan bayi lainnya.
7. Meralang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat

Hubungan antara bayi dan keluarga harus terus dilaksanakan agar perkembangan bayi tidak terganggu. Sedangka bahaya infeksi dapat dikurangi dengan cara mematuhi peraturan pencegahan infeksi.

Pencegahan transmisi infeksi dari satu bayi ke bayi lainnya sukar dilakukan karena pada bayi cukup bulan maupun bayi premature sering tidak tampak manifestasi klinis infeksi dini. Terhadap bayi yang dirawat namun lahir di luar rumah sakit, dugaan terhadap infeksi harus selalu ada. Untuk membuktikannya bayi tersebut diawasi dengan teliti selama 3 hari. Kalau terjadi epidemic di ruang rawat bayi sejumlah perawat tertentu dan ruangan isolasi harus digunakan serta tindakan aseptic dan antiseptic yang sudah dilaksanakan setiap hari lebih ditingkatkan lagi.

Keberhasilan dalam merawat bayi baru lahir umumnya dan bayi premature khususnya dapat dicapai dengan memuaskan apabila tersedia tenaga perawat yang cekatan, terlatih, berpengalaman dalam jumlah yang memadai, serta tersedia fasilitas lainnya seperti laboratorium, alat radiology, EKG. USG, alat resuscitator.

Obat
Bersihan ginjal untuk sebagian besar bahan yang dikeluarkan air kemih kurang pada bayi baru lahir, lebih-lebih pada bayi premature. Untuk mencapai hasil yang memuaskan dan tidak merugikan bayi, pemberian obat yang mudah diekskresi oleh ginjal seperti penisilin, gentacimin, dan kanamicin waktu antara dua pemberian dibuat lebih lama misalnya 12 jam. Obat yang didetoksikasi dihati atau yang memerlukan konjungasi kimia sebelum diekskresi ginjal, harus pula diberikan dengan hati-hati dan dalam jumlah dan cara pemberian obat antibiotik kepada neonatus yang menderita infeksi harus dipertimbangkan untuk setiap bayi, oleh karena dapat menimbulkan bahaya seperti (1) infeksi yang disebabkan oleh organisme yang resisten terhadap obat yang diberikan, (2) merusak atau menghambat kerja bakteri yang menghasilkan sejumlah vitamin yang diperlukan bayi seperti vitamin K dan tiamin, (3) merusak/mengganggu proses metabolic yang bermanfaat misalnya peranan sulfisoksazol dalam hiperbilirubinemia. Walaupun obat dipasaran dikatakan aman untuk dipakai akan tetapi penggunaannya terhadap penyakit neonatus harus sangat berhati-hati terutama untuk premature. Dalam jumlah tertentu obat seperti oksigen, sulfisoksazol, kloramfenikol, novobiosin, cukup aman diberikan kepada bayi cukup bulan akan tetapi berbahaya untuk bayi prematur
Kadar beberapa imunoglobulin bayi prematur pada waktu lahir berbeda bermakna dengan ibu saat bersalin atau bayi cukup bulan, kadar ini akan terus merendah selama bulan pertama. Pemberian rutin gamaglobulin profilaktik belum memberikan hasil yang memuaskan.

Memulangkan bayi
Sebelum pulang bayi, sudah  harus mampu minum sendiri, dengan botol maupun dengan puting  susu ibu. Selain itu kenaikan badan berkisar antara 10 – 30 g/hr dan suhu tubuh tetap normal di ruang biasa. Bayi harus tidak menderita apnea atau bradikardia dan tidak memerlukan oksigen atau obat yang diberikan melalui pembuluh darah. Mata bayi yang mendapat oksigen harus diperiksa untuk melihat ada tidaknya fibroplasias retrolental dan tekanan darah bayi yang dimasukkan kateter kedalam tali pusatnya harus diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya hipertensi paskular ginjal. Bila ada dugaan bayi menderita anemia, kadar haemoglobin dan hematokrit harus diperiksa. Biasanya bayi prematur dipulangkan dengan berat badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah yang berat sudah diatasi. Selanjutnya bayi harus dipantau secara teratur untuk melihat pertumbuhan dan perkembangannya serta menemukan kelainan yang mungkin baru timbul kemudia dan kalau mungkin mengobati/mencegah berlanjutnya proses penyakit yang dideriatanya.

Perawatan di rumah
Sebelum pulang ketika ibu masih dirawat di rumah sakit sudah harus diajarkan cara merawat bayi baru lahir seperti cara memandikan, merawat tali pusat, mengganti popok, memberi ASI/PASI. Kalau mungkin petugas social yang berpengalaman dalam merawat bayi mengunjungi rumah bayi tersebut sekurang-kurangnya satu kali untuk melihat dari dekat bagaimana si ibu merawat bayinya dan kalau perlu memberi nasehat mengenai kesalahan dan kekurangannya.

I.    Prognosis BBLR

Pada saat ini, harapan hidup bayi dengan berat 1501-2500 gram adalah 95% tetapi bayi berat kurang dari 1500 gram masih mempunyai kematian lebih tinggi. Perawatan bayi dengan berat badan sangat rendah di ruang gawat darurat neonatus telah dapat memperpanjang umurnya, kematiannya diduga karena diplasia bronkopulmonal, enterokolitis nekrotikans atau infeksi sekunder. Angka kematian bayi berat lahir rendah yang berhasil dipulangkan dari rumah sakit selama 2 tahun pertama lebih tinggi dari bayi cukup bulan. Kebanyak sebab kematiannya diduga kerena infeksi yang pada hakekatnya dapat dicegah. Selain itu, terdapat peninggian kejadian gagal tumbuh, sindrom kematian bayi mendadak, anak terlantar, ikatan antara ibu bayi (terutama bayi premature) yang tidak memuaskan.

Kelainan anatomik bawaan yang didapat pada bayi BBLR kira-kira 3-7%. Bayi berat lahir rendah yang tidak mempunyai cacat bawaan, kerusakan susunan saraf pusat, berat lahir yang sangat rendah, atau retardasi pertumbuhan intrauterine, selama tahun kedua akan mengalami pertumbuhan fisis yang menderkati pertumbuhan bayi cukup bulan dengan berat sesuai dengan masa gestasi. Keadaan ini terjadi lebih dahulu pada bayi premature dengan ukuran yang lebih besar.

Selama tahun kedua BBLSR tidak akan mampu mencapai pertumbuhan seperti bayi aik dengan berat badan  yang mendekati  bayi cukup bulan, terutama yang menderita penyakit kronis berat, jumlah makanan yang diberikan tidak mencukupi atau bila perawatannya tidak memadai. Pada umumnya makin imatur dan makin rendah berat lahir bayi makin besar kemungkinan terjadinya kecerdasan yang kurang dan gangguan neorologik. Lingkaran kepala yang kecil waktu lahir mungkin berhubungan dengan ciri neorologik yang buruk. Kejadian retardasi perkembangan neorologik dan mental pada bayi dengan berat lahir yang sangat rendah berkisar antara 10-20 % termasuk serebral palsi 3-5% cacat pendengaran dan penglihatan yang sedang sampai berat 1-4 % dan kesukaran belajar 20% IQ global rata-rata sebesat 90-97 dan 76% diantaranya dapat mengikuti sekolah normal.

Ibu golongan social ekonomi yang rendah cenderung melahirkan bayi berat lahir rendah yang perkembangannya kurang baik walaupun ada di lingkungan yang baik. Bayi berat lahir rendah yang cukup bulan jarang menderita cacat neorologik berat. Walaupun demikian kejadian disfungsi serebral ringan meningkat (hieraktif, perhatian terhadap sesuatu berkurang kesukaran belajar) gambaran elepktorensefalografi abnormal dan kemampuan berbicara tidak sempurna bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan sesuai masa gestasi. Masalah tingkah laku dan keperibadian mungkin lebih sering ditemukan pada anak yang lahir premature daripada yang lahir cukup bulan. Berapa besar pengaruh lingkungan yang mengganggu pertumbuhan abnormal neonatus yang disebabkan oleh perawatan terpisah, kurang baiknya hubungan ibu-bayi serta kekhawatiran orang tua dengan sikap memberi perlindungan yang berlebihan, belum diketahui dengan pasti. Walaupun demikian bila bayi sudah dianggap tidak memerlukan perawatan lebih lanjut di rumah sakit bayi harus dipulangkan secepatnya. Bila masih perlu dirawat disarangkan agar orang tua mengunjungi bayinya lebih sering.

J.    Pencegahan BBLR

Salah satu langkah terpenting dalam mencegah prematuritas adalah mulai melakukan pemerikasaan kehamilan sedini mungkin dan terus melakukan pemeriksaan selama kehamilan. Statistik menunjukkan bahwa perawatan kehamilan yang dini dan baik bisa mengurangi angka kejadian prematuritas, kecil untuk kehamilan dan angka kesakitan akibat persalinan dan pada masa baru lahir.

BAB III

kesimpulan

1. Prematuritas adalah masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu
2. Penyebab kelahiran bayi premature dapat dibagi factor ibu seperti penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan, usia, keadaan social ekonomi, dan factor janin seperti hidramnion, kehamilan ganda
3. Gambaran fisik bayi prematur ukuran kecil, berat badan lahir rendah, kulitnya tipis, vena di bawah kulit, lemak bawah kulitnya sedikit sehingga kulitnya tampak keriput, rambut yang jarang, telinga tipis, dan lembek dan tangisannya lemah, kepala relative besar, jaringan payudara belum berkembang, otot lemah dan aktivitas fisiknya sedikit, refleks menghisap dan refleks menelan yang buruk, pernapasan yang tidak teratur, kantung sakar kecil dan lipatannya sedikit  (anak laki-laki), labia mayora belum menutupi labia minora (pada anak perempuan),.
4. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran fisik dan usia kehamilan, pemeriksaan yang dilakukan roentgen, analisa gas darah, kadar gula darah, kadar kalsium darah, kadar bilirubin.
5. Penyakit yang berhubungan dengan prematuritas seperti sidrom gangguan pernapasan idiopatik, pneumonia aspirasi, perdarahan intraventrikuler, fibroplasias retrolental, hiperbilirubinemia.
6. Perawatan pada bayi prematur mencakup perlunya pemantauan dan perawatan bayi imatur dalam incubator, perlunya pemberian oksigen, perhatian terhadap perincian minuman bayi, pencegahan infeksi.
7. Prognosis pada bayi prematur saat ini harapan hidup bayi dengan berat 1501-2500 gram adalah 95% tetapi bayi berat kurang dari 1500 gram masih mempunyai angka kematian lebih tinggi.
8. Salah satu langkah terpenting dalam mencegah prematuritas adalah mulai melakukan pemeriksaan kehamilan sedini mungkin dan terus melakukan pemeriksaan selama kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Markum, A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jilid I, Gaya Baru, Jakarta, 1999, hal 224-237.
2. Behrman, R., M.D., Vaughn III. V.C., M.D., Prematuritas dan Retardasi Pertumbuhan Intrauteri : dalam Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Bag. I EGC. Jakarta, 1992, hal 561-572.
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Buku 3, Infomedika, Jakarta 2000, hal 1051-1054. 
4. Nursing Online. Avaliable at : http://askep-nursing.blogspot.com. publihed in Maret 20 21,2008
5. Maharani, Tanaya Vidia, Prematuritas, Available at : http://naya.web.id/2007/01/25/prematuritas/.Published on September 2, 2008.  
6. Clark, David A MD. Prematurity . Available at : http://www.stjohnsmercy.org/healthimfo/peratric/hrnewborn/prematur.asp. Published on September 2,2008.
7. Furdon, Susan A, MS. Prematurity. Available at : http://as.emedicine.com/html/prematurity.asp. Published on October 16, 2006.
8. Saling, Erich MD FRCOG, Jurgen Luthje MD, Monika Schreiber MD. Prematurity-Prevention-Program Institute of Perinatal Medicine, Berlin. Germany. Available at : http://www.saling.institut.de/hml. Published on November 11, 2006.
9. Berkow, Robert MD. High-Risk Newborn Prematurity. Availble at : http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrnewbron/prematur.  Cfm. Published on December 1, 2007.
10. Graham, E M,. Prematurity. Available at :  http://www.hmc.psu.edu/childrens/healthimfo/pq/prematurity.htm. Published on Maret 21, 2007.