Laporan Pendahuluan BBLR pada Bayi NANDA NIC NOC dan pathway pdf

Laporan Pendahuluan (LP) Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) pada Bayi NANDA NIC NOC dan pathway pdf

BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A.  Defenisi BBLR

Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram  (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, 2013).

Menurut Ribek dkk. (2011). Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012).

B.  Klasifikasi BBLR

Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah dibedakan dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) :

1.    Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.

2.    Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500 gram.

3.    Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000 gram.

Sedangkan menurut  WHO  membagi Umur kehamilan dalam tiga kelompok :

1.    Preterm   : kurang dari 37 minggu lengkap.

2.    Aterm     : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.

3.    Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.

Ada dua macam BBLR yaitu :

1.    Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang dilahirkan dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.

2.    Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu.

C.  Etiologi

Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab kelahiran bayi berat badan lahir rendah, yaitu:

1.    Faktor genetik atau kromosom

2.    Infeksi

3.    Bahan toksik

4.    Insufisiensi atau disfungsi plasenta

5.    Radiasi

6.    Faktor nutrisi

7.    Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.

Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah yang berhubungan, yaitu:

1.    Faktor ibu

a.    Paritas

b.    Abortus spontan sebelumnya

c.    Infertilitas

d.   Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun

e.    Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat

f.     Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok

2.    Faktor kehamilan

a.    Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum

b.    Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini

3.    Faktor janin

a.    Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.

b.    Infeksi congenital (missal : rubella)

4.    Faktor yang masih belum diketahui

D.  Patofisiologi BBLR

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. Secara umum penyebab dari bayi berat badan lahir rendah dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain gizi saat hamil yang kurang dengan umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat, penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok.

BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan menyebabkan bayi lahir dengan berat 2500 gram dengan panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm kepala lebih besar, kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang, otot hipotonik lemah, pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin, dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu, hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia, anemi, gangguan pembekuan darah, infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC), bronchopulmonary dysplasia,  dan malformasi konginetal.

E.  Manifestasi klinis BBLR

Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan lahir rendah adalah:

1.    Sebelum bayi lahir

a.    Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.

b.    Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.

c.    Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut

d.   Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum.

2.    Setelah bayi lahir

a.    Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin

b.    Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu

c.    Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.

d.   Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.

Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :

1.    Berat kurang dari 2500 gram.

2.    Panjang kurang dari 45 cm.

3.    Lingkar dada kurang dari 30 cm.

4.    Lingkar kepala kurang dari 33 cm.

5.    Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

6.    Kepala lebih besar.

7.    Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.

8.    Otot hipotonik lemah.

9.    Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.

10.     Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.

11.     Kepala tidak mampu tegak.

12.     Pernapasan 40 – 50 kali / menit.

13.     Nadi 100 – 140 kali / menit.

F.   Komplikasi

Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut Mitayanti, 2009 yaitu :

1.    Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada bayi).

2.    Hipoglikemia simtomatik.

3.    Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk yang berikutnya.

4.    Asfiksia neonetorom.

5.    Hiperbulirubinemia

G. Pemeriksaan Diagnostik

1.    Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia.

2.    Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan.

3.    Titer torch sesuai indikasi.

4.    Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi.

5.    Pemantauan elektrolit.

6.    Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan (mis : fhoto thorak)

H.  Penatalaksaan

1.    Medis

a.    Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen

b.    Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)

c.    Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup

d.   Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat

2.    Penanganan secara umum:

a.    Penanganan bayi

Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator

b.    Pelestarian suhu tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,5⁰ C s/d 37⁰ C.Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 ⁰ C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 30⁰C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram

c.    Inkubator

Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 ⁰ C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,2⁰C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih mudah.

d.   Pemberin oksigen

Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O₂yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi o₂ yang tinggi dalam masa yang panjangakan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan

e.    Pencegahan infeksi

Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.

f.     Pemberian makanan

Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A.  Pengkajian

1.    Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin

2.    Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat

3.    Riwayat kesehatan

a.    Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu:

1)   Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.

2)   Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.

3)   Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.

4)   Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm).

5)   Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :

6)   Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.

7)   Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.

b.    Riwayat post natal

1)   Yang perlu dikaji antara lain

2)   Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.

3)   Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).

4)   Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.

4.    Pola nutrisi: Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.

5.    Pola eliminasi: Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah

6.    Latar belakang sosial budaya: Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropikaKebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.

7.    Hubungan psikologis: Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif

8.    Keadaan umum : pada neonates dengan BBLR keadaannya lemah dan hanya merintih.kesadaran neonates dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukan kondisi neonatos yang baik.

9.    Tanda-tanda vital : neonates post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Suhu normal pada tubuh bayi n (36 C-37,5C), nadi normal antara (120-140 x/m), untuk respirasi normal pada bayi (40-60 x/m), sering pada bayi post asfiksia berat respirasi sering tidak teratur.

10.     Kulit : warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.

11.     Kepala : kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.

12.     Mata : warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjungtiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukan refleksi terhadap cahaya.

13.     Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lender.

14.     Mulut : bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

15.     Telinga : perhatiakan kebersihannya dan adanya kelainan.

16.     Leher : perhatikan keberhasilannya karena leher neonates pendek.

17.     Thorak : bentuk simetris,terdapat tarikan intercostals,perhatikan suara wheezing dan ronchi,frekwensi bunyi jantung lebih dari 100x/m.

18.     Abdomen : bentuk silindris,hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah ascus costae pada garis papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma,bising usus timbul 1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI tract belum sempurna.

19.     Umbilicus : tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan atau tidak adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat.

20.     Genetalia : pada neonates aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonates laki-laki, neonates perempuan lihat labia mayir dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.

21.     Anus : perhatikan adanya darah dalam tinja,frekwensi buang air besar serta warna dari feces.

22.     Ekstremitas : warna biru,gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

23.     Reflex : pada neonates preterm post asfiksia berat rflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang.

B.  Diagnosa Keperawatan

1.    Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk

3.    Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.

4.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb

5.    Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6.    Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

7.    Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh

8.    Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

C.  Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Kriteria Hasil	Intervensi
1	Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik: -    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -    Penurunan pertukaran udara per menit -    Menggunakan otot pernafasan tambahan -    Nasal flaring -    Dyspnea -    Orthopnea -    Perubahan penyimpangan dada -    Nafas pendek -    Assumption of 3-point position -    Pernafasan pursed-lip -    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama -    Peningkatan diameter anterior-posterior -    Pernafasan rata-rata/minimal: Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 -    Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg -    Timing rasio -    Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : -    Hiperventilasi -    Deformitas tulang -    Kelainan bentuk dinding dada -    Penurunan energi/kelelahan -    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -    Obesitas -    Posisi tubuh -    Kelelahan otot pernafasan -    Hipoventilasi sindrom -    Nyeri -    Kecemasan -    Disfungsi Neuromuskuler -    Kerusakan persepsi/kognitif -    Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang -    Imaturitas Neurologis	NOC -    Respiratory status : Ventilation -    Respiratory status : Airway patency -    Vital sign Status Kriteria Hasil : -    Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -    Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -    Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management -    Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu -    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -    Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -    Pasang mayo bila perlu -    Lakukan fisioterapi dada jika perlu -    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -    Lakukan suction pada mayo -    Berikan bronkodilator bila perlu -    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab -    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -    Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy -    Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea -    Pertahankan jalan nafas yang paten -    Atur peralatan oksigenasi -    Monitor aliran oksigen -    Pertahankan posisi pasien -    Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi -    Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring -    Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -    Catat adanya fluktuasi tekanan darah -    Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri -    Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -    Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas -    Monitor kualitas dari nadi -    Monitor frekuensi dan irama pernapasan -    Monitor suara paru -    Monitor pola pernapasan abnormal -    Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -    Monitor sianosis perifer -    Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) -    Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik: -    Dispneu, Penurunan suara nafas -    Orthopneu -    Cyanosis -    Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -    Kesulitan berbicara -    Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -    Mata melebar -    Produksi sputum -    Gelisah -    Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: -    Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -    Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. -    Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing dijalan nafas.	NOC: -   Respiratory status : Ventilation -   Respiratory status : Airway patency -   Aspiration Control Kriteria Hasil : -   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -   Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -   Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway Suction -   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. -   Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning -   Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. -   Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal -   Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan -   Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal -   Monitor status oksigen pasien -   Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion -   Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management -   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu -   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -   Pasang mayo bila perlu -   Lakukan fisioterapi dada jika perlu -   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -   Lakukan suction pada mayo -   Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu -   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab -   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -   Monitor respirasi dan status O2
3	Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko: -   Perubahan metabolisme dasar -   Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu -   Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi -   Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan -   Ketidakaktifan atau aktivitas berat -   Dehidrasi -   Pemberian obat penenang -   Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas	NOC:   Hydration   Adherence Behavior   Immune Status   Infection status   Risk control   Risk detection	NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)   Monitor suhu minimal tiap 2 jam   Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu   Monitor TD, nadi, dan RR   Monitor warna dan suhu kulit   Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi   Tingkatkan intake cairan dan nutrisi   Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh   Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas   Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan   Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan   Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan   Berikan anti piretik jika perlu
4	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yg berhubungan: Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC: -   Nutritional Status : -   Nutritional Status : food and Fluid Intake -   Nutritional Status : nutrient Intake -   Weight control Kriteria Hasil : -   Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan -   Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan -   Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi -   Tidak ada tanda tanda malnutrisi -   Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan -   Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management -    Kaji adanya alergi makanan -    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien -    Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe -    Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C -    Berikan substansi gula -    Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -    Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) -    Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. -    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori -    Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi -    Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring -    BB pasien dalam batas normal -    Monitor adanya penurunan berat badan -    Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan -    Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan -    Monitor lingkungan selama makan -    Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan -    Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi -    Monitor turgor kulit -    Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah -    Monitor mual dan muntah -    Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht -    Monitor makanan kesukaan -    Monitor pertumbuhan dan perkembangan -    Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -    Monitor kalori dan intake nuntrisi -    Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. -    Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5	Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas	NOC : -   Breastfeeding Estabilshment : infant -   Knowledge : breastfeeding -   Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : -   Klien dapat menyusui dengan efektif -   Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui -   Bayi menandakan kepuasan menyusu -   Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui	NIC : Breastfeeding assistance -    Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir) -    Monitor kemampuan bayi untuk menghisap -    Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari -    Sediakan  kenyamanan dan privasi selama menyusui -    Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting -    Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu -    Monitor integritas kulit sekitar putting -    Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet -    Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu -    Monitor peningkatan pengisian ASI -    Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan -    Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui -    Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus -    Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui -    Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara -    Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
6	Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin	NOC : -   Thermoregulation -   Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil: -   Suhu tubuh dalam rentang normal -   Nadi dan RR dalam rentang normal	NIC : Temperature regulation -   Monitor suhu minimal tiap 2 jam -   Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu -   Monitor TD, nadi, dan RR -   Monitor warna dan suhu kulit -   Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi -   Tingkatkan intake cairan dan nutrisi -   Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh -   Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas -   Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan -   Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan -   Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan -   Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring -   Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -   Catat adanya fluktuasi tekanan darah -   Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri -   Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -   Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas -   Monitor kualitas dari nadi -   Monitor frekuensi dan irama pernapasan -   Monitor suara paru -   Monitor pola pernapasan abnormal -   Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -   Monitor sianosis perifer -   Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) -   Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7	Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -   Prosedur Infasif -   Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -   Trauma -   Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -   Ruptur membran amnion -   Agen farmasi (imunosupresan) -   Malnutrisi -   Peningkatan paparan lingkungan patogen -   Imonusupresi -   Ketidakadekuatan imum buatan -   Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -   Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -   Penyakit kronik	NOC : -   Immune Status -   Knowledge : Infection control -   Risk control Kriteria Hasil : -   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -   Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi -   Jumlah leukosit dalam batas normal -   Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) -    Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain -    Pertahankan teknik isolasi -    Batasi pengunjung bila perlu -    Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien -    Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan -    Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan -    Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung -    Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat -    Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum -    Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing -    Tingktkan intake nutrisi -    Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) -    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal -    Monitor hitung granulosit, WBC -    Monitor kerentanan terhadap infeksi -    Batasi pengunjung -    Saring pengunjung terhadap penyakit menular -    Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko -    Pertahankan teknik isolasi k/p -    Berikan perawatan kuliat pada area epidema -    Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase -    Ispeksi kondisi luka / insisi bedah -    Dorong masukkan nutrisi yang cukup -    Dorong masukan cairan -    Dorong istirahat -    Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep -    Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi -    Ajarkan cara menghindari infeksi -    Laporkan kecurigaan infeksi -    Laporkan kultur positif
8	Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya	NOC : -   Kontrol kecemasan -   Koping kriteria hasil: Orang tua atau keluarga mengekspresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan keterlibatan dalam asuhan.	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) -   Gunakan pendekatan yang menenangkan -   Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien -   Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur -   Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut -   Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis -   Libatkan keluarga untuk mendampingi klien -   Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi -   Dengarkan dengan penuh perhatian -   Identifikasi tingkat kecemasan -   Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan -   Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi -   Kelola pemberian obat anti cemas

DAFTAR PUSTAKA

Fishman, Marvin A. 2007. Buku Ajar Pediatri, Volume 3 Edisi 20. Jakarta:EGC.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor,T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Suwarwati Dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC.

Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.

Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan Kurikulum Berbasis Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan Pembelajaran Praktek Klinik dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar Jurusan Keperawatan.

Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran.